شما احتمالا در مقابل 6 تا از این کلمات N نوشته اید سمعک یونیترون و حتی به 3 تا از آنها – TLAT,ZNER,MROCK – خیلی سریع پاسخ داده اید و به 3 تای دیگر – SKERN,PLIM,FLOOP – کمی آهسته تر پاسخ داده اید. تمام این 6 کلمه در انگلیسی نا کلمه هستند اما 3 تای اول بر خلاف ساخت های واج آرای زبان هستند. ناکلمه های غیر ممکن مانند TLAT,ZNER,MROCK در یک تکلیف تصمیم لغوی بسرعت رد می شوند. یعنی وقتی سیستم بازیابی لغوی غربالگری فونولوژیک طبقه ها را انجام می دهد برای جستجوی واژگان به زحمت نمی افتد در مقابل، رد ناکلمه های ممکن مانند SKERN,PLIM,FLOOP کمی طولانی تر است. یعنی سیستم بازیابی لغوی در ورودی های خود برای واژگان یک جستجوی جامع و در نهایت ناموفق انجام می دهد. شواهد آزمایشگاهی فراوانی برای افتراق دستیابی لغوی بین ناکلمات ممکن و غیر ممکن وجود دارد. یک مثال جالب یک مطالعه تصویر برداری مغزی است که از PET برای اندازه گیری تغییرات جریان خون در مغز هنگام ارائه کلمات واقعی (BOARD) ، ناکلمات ممکن (TWEAL) ، رشته حروف غیر ممکن (NLPFZ) و رشته اشکال شبه کلمه – "Flase Fonts" به افراد استفاده کرده است . Petersen و همکارانش یافتند که در پاسخ به کلمات واقعی و ناکلمات ممکن مناطق مشابهی در مغز فعال می شوند و اینکه مناطق متفاوت از مناطقی هستند که با ناکلمات غیر ممکن و رشته های "False Fonts" فعال می شوند.

در کلمات واقعی موجود در جدول 1-6 شما احتمالا به کلمات رایج تر ( مانند CLOCK و BANK ) سریع تر از کلمات با وقوع کمتر (مانند HUT و URN ) پاسخ می دهید. بسامد لغوی یک کلمه با محاسبه تعداد دفعاتی که یک کلمه خاص در یک پیکره بزرگ برای آن زبان رخ می دهد اندازه گیری می شود. بسامد لغوی با زمان تصمیم لغوی و با پاسخ به انواع دیگر تکالیف دستیابی لغوی مرتبط است. کلماتی که زیاد استفاده می شوند برای سیستم بازیابی لغوی در دسترس تر هستند. از دیگر خصوصیات کلمات که برای مطالعه بازیابی لغوی مورد استفاده قرار می گیرد ابهام لغوی است. کلماتی که از نظر لغوی مبهم هستند که بیش از یک معنی دارند. برخی تحقیقات بررسی کرده اند آیا چنین کلماتی بیش از یک ورودی لغوی دارند و آیا داشتن بیش از یک ورودی لغوی برای بازیابی لغوی منفعت دارد؟ کلمه bank را در نظر بگیرید که به عنوان یک اسم می تواند به معنی بانک پولی، یک river bank یا یک snow bank باشد همچنین بانک می تواند یک فعل باشد. در بعضی کلمات مبهم از نظر لغوی، چندین معنی موجود می توانند کاملا نامرتبط باشند (مثلا کلمه punch هم به نوعی نوشیدنی اطلاق می شود هم می تواند به معنی توپ را با مشت زدن باشد یا می تواند به معنی بزار سوراخ کردن یا پانچ باشد). چنین کلمات مبهمی homonyme (هم نام) نامیده می شوند. بعضی کلمات مبهم معانی دارند که به نظر می رسد رابطه نظام مندی بین این معانی وجود دارد 


تجویز انواع سمعک گوش

. وجود تمام این عوامل موثر بر سیگنال بر این دلالت می کند که شناخت صحیح واج ها از سیگنال گفتاری چیزی جز یک فرایند کوتاه معجزه آسا نیست. در حقیقت، رمزگذاری صحیح گفتار به جای اینکه یک ا سمعک استارکی ستثنا باشد یک هنجار است، زیرا مکانیسم درک گفتار به شیوه ای عمل می کند که بر تغییر پذیری سیگنال غلبه می کند. اما مکانیسم درک گفتار چگونه بر این تغییر پذیری غلبه می کند و واحد های فونولوژیکی که سیگنال حمل می کند را شناسایی می کند؟ درک گفتار بر روابط اجزای آتیکی متکی است مانند این واقعیت که صرف نظر از گوینده، F1 برای /a/ نسبت به F1 برای /i/ و /u/ بالاتر است. همچنین درک گفتار از اعتبار و قابلیت اطمینان نشانه های آتیکی خاص که با واحد های فونولوژیکی مجزا مرتبط هستند استفاده می کند که بعضی از آنها در فصل 5 بحث شد. همخوان های ایستا (stop) چند میلی ثانیه سکوت دارند و به دنبال آن یک انفجار و یک انتقال فورمنتی به واکه ، همخوان غلتان (glide) یا روان (liquid) بعد از آن، رخ می دهد.  سایشی ها نویز فرکانس بالادارند. خیشومی ها یک سیگنال کاهش یافته دارند. لغزان ها، روان ها و واکه ها ساختار فورمنتی واضحی دارند. از آنجاییکه این نشانه ها غیر قابل تغییر هستند، یک راهنمایی بزرگ طی درک گفتار فراهم می کنند. 

به دلیل اینکه شنونده گفتار، گوینده هم می باشد می تواند بسیاری از تغییر پذیری های تولید شده توسط خصوصیات گوینده مانند ریت گفتار یا فریاد زدن را جبران کند. افراد برای اینکه بتوانند " یک گفته را به شکل یک الگوی خاص حالات و حرکات درک کنند" از آگاهی تولیدی گفتار خودشان برای درک گفتار دیگران استفاده می کنند. برخی شواهد جالب در مورد نحوه تأثیر تولید گفتار بر درک گفتار، حاصل یک مطالعه ردیابی گفتار است که توسط Rafael، Borden و Harris (2006) انجام شده است. در این مطالعه، محققان از شرکت کنندگان خواستند گفتار را ردیابی کنند (یعنی کلماتی را که از طریق شنیداری به آنها ارائه می شد را تا حد امکان سریع تکرار کنند). افراد برای همخوان هایی که شنیده بودند، می توانستند همخوان ها را قبل از تمام نشانه های آتیکی مرتبط تولید کنند و این نشان می داد که آنها با عادت های تولیدی خود هدایت می شوند. اخیرا، Shockley و همکاران ثابت کرده اند که افراد ردیابی کننده می توانند فقط جزئیات واجی کلمات شنیده شده را با صحت بالا تقلید کنند و استدلال کردند این پاسخ ناشی از درک به دلیل تمایل کلی تر گویندگان به اصلاح گفتار خود (لهجه، ریت، بلندی و غیره) نسبت به گفتاری که از هم سخن خود می شنوند می باشد. این قضاوت ها نتایج اجتماعی مهمی در بر دارد: راهی است که به گوینده و شنونده کمک می کند بر روی یک "طول موج" یکسان سوار باشند. همچنین، شنونده خود را سریعا با موقعیت های غیر طبیعی وفق دهد. مثلا رمزگذاری گفتار با یک لهجه غیر بومی و گاهی گفتار تولید شده توسط کودکان کوچک دشوار است اما نسبتا سریع بر این دشواری غلبه می شود. 


تجویز انواع سمعک گوش

تعیین کاندیداتوری برای کودکان چند معلولیتی نیازمند ارزیابی های بیشتر و مشاوره های قوی تر توسط یک تیمی است که در این زمینه تجربه ی زیادی دارند.

تیم کاشت حلزون باید در مورد نتایج ،انتظارات واقع بینانه  سمعک استخوانی و اهداف مورد نظر اطلاعاتی را به والدین ارائه بدهد.با اهمیت ترین مسئله ای که باید مورد توجه قرار بگیرد میزان سودمندی و تاثیر کاشت حلزون بر کیفیت زندگی افراد است .این بهره مندی شامل افزایش استقلال ،اعتماد به نفس ، پیشرفت مهارت های زبان دریافتی ، لب خوانی  و برقراری ارتباط با اطرافیان از طریق gesture ها و تا حدودی گفتار می باشد.

نوروپاتی شنوایی

مشخصات اختلال طیف نوروپاتی شنوایی

یافته های بالینی توصیف کننده نوروپاتی شنوایی شامل:مشاهده عملکرد سلول های مویی خارجی (OHC) و یا پاسخ  کوکلئار میکروفونیک  (CM) و عدم ثبت فعالیت عصبی بر انگیخته در سطح عصب هشت (پتانسیل عمل مرکب CAP) و ساقه مغز (پاسخ شنوایی ساقه مغز ABR) است.بر این اساس نمای الکتروفیزیولوژیک اختلال وراء حلزونی است اما محل دقیق آسیب و مکانیزم های وقوع آن هنوز به درستی روشن نشده است.

از دیگر مشخصات بالینی همراه با نوروپاتی شنوایی می توان به وجود کم شنوایی باطری سمعک دائمی یا نوسانی به درجات مختلف ،یافته های  تصویر برداری طبیعی،فقدان رفلکس اتیک گوش میانی و درک گفتار ضعیف تر از آستانه های شنوایی رفتاری در ادیوگرام اشاره کرد.در کل در فرد مبتلا به نوروپاتی شنوایی تمام نشانه های زیر مشاهده می شود:

1.امتیاز باز شناسی گفتار ضعیف که با آستانه های شنوایی بیمار هم خوانی نداشته باشد (درک کلمات ضعیف تر از آنچه از ادیوگرام  انتظار می رود) و به ویژه در حضورنویز بدتر می گردد.

«کودکانی که در برنامه توانبخشی شنیداری و گفتار علی رغم پروتکل درمانی مناسب پیشرفت مورد نظر را نشان نمی دهند می توانند مشکوک به نوروپاتی شنوایی باشند».

2.فقدان رفلکس اتیک (چه ipsi و چه contra) و عدم ثبت ABR (در اکثر مواقع) یا نتایج غیر طبیعی آن.

3.شواهد مبنی بر عملکرد طبیعی حلزون و ثبت OAE و CM در اکثر افراد مبتلا.

توجه داشته باشید که بزرگترین و اصلی ترین مشکل افراد نورو پاتی نقص در توانایی درک گفتار به همراه اختلال در وضوح زمانی اصوات است که به علت عدم هم زمانی تخلیه عصبی فیبر های شنوایی ایجاد می شود.در زمینه استفاده از تقویت صوتی برای افراد با تشخیص نوروپاتی شنوایی اختلاف نظر هایی وجود دارد.شواهد بحث بر انگیز و نقل قول های متفاوتی در زمینه نیاز به استفاده از سمعک در این افراد مطرح است.به نظر برخی از محققین استفاده از تقویت مرسوم برای افراد با نوروپاتی قیمت سمعک شنوایی سودمندی چندانی را در بر ندارد.در مقابل محققین دیگر با توجه به مواردی از سودمندی استفاده از تقویت مرسوم استفاده آزمایشی آن را توصیه می کنند. 


تجویز انواع سمعک گوش

کودکان چند معلولیتی :

دشوارترین و چالش برانگیز ترین گروه برای کاندیداتوری کاشت حلزون کودکانی هستند که علاوه بر نقص شنوایی مشکلات متعدد دیگری هم دارند.به علاوه تعیین روش های توانبخشی قبل و بعد از کاشت حلزون هم عامل مهم دیگری است که باید در نظر گرفته شود.

به طور کلی می توان گفت اضافه  شدن ناتوانی های دیگر بر نقص شنوایی عملکرد سوئی بر نتایج جراحی کاشت حلزون خواهد داشت.

با اینکه نمی توان ار کودکان چند معلولیتی دارای پروتز کاشت حلزون گارانتی سمعک ،انتظار عملکردی به خوبی کودکان با شرایط مشابه اما بدون معلولیت های اضافی داشت ،ولی مطالعات زیادی نشان داده اند تا حدودی با استفاده از این پروتز پیشرفت پیدا می کنند.

Lesinski  و همکارانش گزارش کردند تاخیر حرکتی ،مشکلات بینایی ،صرع و اختلالات غدد درون ریز هیچ تاثیری بر روی درک گفتار بعد از کاشت حلزون ندارند.

در صورتی که درجات شدید عقب ماندگی ذهنی (MR) حتی ملایم تا متوسط ،اوتیسم درمان وزوز گوش ،فلج مغزی و غیره تاثیر مستقیمی بر عملکرد کاشت حلزون در دریافت گفتار دارند.روانشناس تیم توانبخشی قادر است اطلاعات لازم در این زمینه را در اختیار سایر اعضای تیم قرار دهد.

Holt &k  طی تحقیقاتی که انجام دادند به این نتیجه رسیدند که کودکان دچار نقایص شناختی ملایم که کاشت حلزون شنوایی دریافت کرده اند به مرور زمان به پیشرفت قابل توجهی در زمینه ی مهارت های کفتاری و زبانی دست پیدا می کنند اما همچنان با مهارت های سطح بالای زبان مثل بازشناسی جمله و زبان دریافتی و بیانی مشکلات زیادی دارند.

کودکان deaf _ blind کاندیدای مناسبی برای دریافت پروتز کاشت حلزون شنوایی هستند.بعضی از این کودکان امتیاز درک گفتار بالاتری را نسبت به میانگین امتیاز درک گفتار بچه های کاشت شده ی بدون مشکل بینایی کسب کرده اند.البته به منظور دستیابی به این هدف مواردی حتما باید پی گیری شوند از جمله اینکه تعداد جلسات mapping  و تنظیم دستگاه در این کودکان بیشتر است و همچنین بهتر است از سیستم FM هم در کنار پروتز کاشت کمک بگیرند که تا حد امکان از میزان نویز کاسته شود.

مهم ترین بخش از پروسه ی کاشت حلزون در کودکان نابینا - ناشنوا ،توانبخشی و آموزش هایی است که از طریق تربیت شنوایی انجام می شود.

این نکته که اولین اصل در کودکان نابینا –  ناشنوا تلاش برای برقراری ارتباط است ،و آموزش زبان و گفتار در درجه ی دوم اهمیت قرار می گیرد باید در تمام مراحل در نظر گرفته شود.

به نظر نمی رسد کودکان  ناشنوای دچار اوتیسم کاندید مناسبی برای کاشت حلزون باشند.

Donalson و همکارانش طی مطالعات خود گزارش کردند ،کودکان اوتیستیک با دریافت کاشت حلزون به درک گفتار در مجموعه ی باز نمی رسند اما ،والدین آنها اظهار می کنند که با دریافت پروتز میزان تماس چشمی فرزندشان ،آگاهی نسبت به محیط اطراف ، واکنش به صدای موسیقی ،صداسازی ،استفاده از زبان اشاره و پاسخ دهی به بعضی از دستورات نسبت به زمان قبل از کاشت حلزون افزایش پیدا کرده است.

به این ترتیب میزان بهره مندی کودکان اوتیستیک از کاشت حلزون بسیار کم است ولی اگر با وضعیت قبل از کاشت مقایسه شود پیشرفت زیادی در آنها مشاهده می گردد.

یکی دیگر از اختلالات بیش فعالی یا ADHD است.در واقع در مورد کودکان ADHD می توان اینگونه بیان کرد که کسب زبان و گفتار ،توجه ،سازماندهی به شکل طبیعی خود اتفاق نمی افتد.بنابر این در برقراری ارتباط هم مشکل پیدا می کنند.

تعیین کاندیداتوری کاشت حلزون در تجویز سمعک کودکان ADHD چالش بزرگی برای تیم توانبخشی محسوب می شود زیرا حتی با دریافت پروتز هم به دلیل نقص توجهی که دارند ،نمی توانند فعالیت های تمرکزی انجام دهند ،فرایند توانبخشی آنها هم بسیار کند پیش می رود و در نهایت هم به پیشرفت زیادی نمی رسند.


تجویز انواع سمعک گوش

به این ترتیب یک سمعک جدید و با تنظیمات متفاوت برای وی تجویز گشت.پس از 2 سال اگرچه آستانه های شنوایی بیمار تغییر نکرد اما امتیاز تمایز کلمات او در گوش چپ به طور قابل توجهی بهبود یافت و از 12% به 68% رسید. در بررسی های بعدی آستانه ها نوسان داشتند.

ادیوگرام زیر آخرین ادیوگرامی است که قبل از کاشت حلزون تجویز سمعک به دست آمد . در سن 15 سالگی ارزیابی های مربوط به کاشت حلزون برای این بیمار انجام شد و کاندید دریافت پروتز گشت.

ملاحظات خاص برای کودکان بسیار کوچک : اطلاعات موجود نشان می دهد که زودهنگام ترین زمان ممکن برای کاشت موجب طبیعی ترین الگوهای رشدی ،مهارت های ارتباطی و شنوایی می شود.نوزاد سالم با آمادگی برای جذب اطلاعات شنیداری به دنیا می آید و از راه گفتار شبکه های ظریف عصبی را برای دسته بندی این اطلاعات و رشد نظام ارتباطی کامل می کند. دلایلی در دست است تا باور کنیم دوره ی بحرانی یا دست کم مطلوبی وجود دارد که در خلال آنها چنین رشدی می تواند به طور طبیعی ادامه پیدا کند. همچنین دلایلی وجود دارد تا باور کنیم که تحریک الکتریکی می تواند کلینیک سمعک به بقای عصبی کمک کند.ثابت شده که (در گربه های ناشنوا ) تحریک الکتریکی یک گوش در مقایسه با گوش کاشت نشده به طور متفاوتی می تواند به بقای سلول های عقده ی مارپیچی کمک کند. مدارک فراوانی وجود دارد که نشان می دهد کاشت زود هنگام سودمندی قابل توجهی در رشد ارتباط دارد .توافق عمومی بر این است که کودکان بهترین فرصت یادگیری را در 5 سال نخست زندگی دارند.در خلال این زمان آنها بیشتر دستور زبان را درونی می کنند و تقریبا تمام آن را تا 9 یا 10 سالگی می آموزند. پژوهش نشان داده است که الگوهای رشد زبان در کودکانی که پیش از 18 ماهگی کاشت شده اند در مقایسه با کودکان بزرگتر طبیعی تر یا حتی سریع تر بوده.در حالیکه کمتر از 50 % کودکانی که بین 19 تا 30 ماهگی کاشت شده بودند چنین توانایی را داشتند .چنین یافته هایی باعث شد FDA جراحی کاشت حلزون برای کودکان زیر 12 ماه را هم تایید کند. به طور کلی تیم های کاشت حلزون در مورد کودکان کوچکتر از 2 سال با معضل مواجه هستند .اگرچه FDA کاشت را برای سن 12 ماهگی پذیرفت اما جراحان ممکن است از این پروتز به صورت off-lable  استفاده کنند.off –lable  به معنای استفاده از وسیله در شرایطی است که اجازه استفاده از وسیله در آنها داده نشده است مثل کودکان ناشنوایی که به علت مننژیت یا حلزون های استخوانی شده و در سن کمتر از 12 ماهگی دچار آسیب شنوایی شده اند.پروتز را زمانی می توان کاشت کرد که از لحاظ پزشکی لزوم آن به اثبات رسیده باشد. در مورد انجام عمل کاشت حلزون در بچه های خیلی کوچک دو نگرانی اصلی وجود دارد : موجود بودن پاسخ های قطعی و قابل اطمینان از نتایج ارزیابی های ادیولوژیک و موارد مربوط به ریسک جراحی . ار جنبه ی ادیولوژیک با استفاده از تست های ابجکتیوی مثل tone burst ABR و یا ASSR می توان آستانه های شنوایی با ویژگی فرکانسی بالایی را به دست آورد. با وجود اینکه اغلب رشد و تکامل گفتار در کودکان دچار افت شنوایی را به سختی می توان ارزیابی کرد اما بررسی مداوم و پی در پی توسط یک آسیب شناس گفتار و زبان اطلاعات بسیار مفیدی را در اختیار تیم کاشت حلزون قرار می دهد. همچنین ارزیابه بهره ی عملکردی (آستانه های با سمعک و بدون سمعک ) و استفاده از پرسش نامه های ارزیابی تجربه ی شنیداری روزانه و صحبت کردن با کدوک یکی دیگر از مواردی است که باید انجام شود.در ارزیابی کیفی برای این امر گزارشات والدین نسبت به استفاده از سمعک را بررسی می کنند. ار جنبه ی پزشکی  ریسک جراحی در کودکان به خاطر مسیر هوایی کوچک سمعک استخوانی  آنها بیشتر است اما سایز حلزون و facial recess در بدو تولد همانند بزرگسالان است به این دلیل هنگام کوکلئوستومی و جایگذاری الکترود مشکلی پیش نمی آید.  
تجویز انواع سمعک گوش

بد شکلی های گوش داخلی :

افرادی که دارای نا هنجاری هایی در گوش داخلی خود می باشند چالش های زیادی را برای تیم کاشت حلزون ایجاد می کنند.این ناهنجاری ها خطر جراحی را بسیار بالا می برد و می تواند عواقبی مثل نشت مایع مغزی نخاعی ،آسیب عصب صورتی و در مواردی وارد شدن الکترود به مجرای شنوایی داخلی IAC شود.اما با وجود تمام این مشکلات تعداد بسیار زیادی  از جراحی های موقیت آمیز در این حیطه گزارش شده است.

یا فته های سی تی اسکن و MRI در تعیین کاندیداتوری سمعک oticon کاشت حلزون ،انتخاب نوع الکترود  و روند و شیوه ی جراحی اطلاعات بسیار مهمی را در اختیار قرار می دهد.به طور کلی هر چقدر نا هنجاری های گوش داخلی کمتر  باشد مثل سندرم large vestibular aqueduct( اتساع اکواداکت وستیبولی )نتایج بهتری را هم به دنبال خواهد داشت و در نهایت عملکرد فرد با دریافت پروتز بسیار نزدیک به یک فرد مشابه اما با ساختار گوش داخلی نرمال خواهد شد.

این سندرم با یک افت شنوایی حسی عصبی عمیق غیر پیش رونده همراه است. البته در 27% موارد ممکن است این اختلال همراه با یک افت شنوایی انتقالی باشد.همچنین شنوایی از محدوده ی نرمال تا عمیق متغیر خواهد بود .هیچ درمانی برای جلوگیری از افت شنوایی در این بیماری وجود ندارد .تنها به افراد توصیه می شود که از ضربه به سر اجتناب کنند.

در این قسمت گزارشی از یک خانم 21 ساله ی دارای پیرگوشی سندرم LVA  که تحت جراحی کاشت حلزون شنوایی قرار گرفته ارائه می شود :

گزارش یک مورد :

-خانمی 21 ساله مبتلا به سندرم اتساع اکواداکت وستیبولی

-والدین از سن 3 سالگی به افت شنوایی وی پی بردند و به دنبال آن یک سمعک برای گوش چپ تهیه کردند

-مادر در دوران بارداری مشکل خاصی نداشته است

-هیچ نسبت فامیلی بین والدین او نبوده و هیچ سابقه ای از ناشنوایی کلینیک سمعک در خانواده گزارش نشده است

اولین ارزیابی شنوایی بیمار یک افت شنوایی حسی عصبی عمیق در گوش راست و یک افت متوسط تا شدید آمیخته در گوش چپ را نشان می داد.ارزیابی های امپدانس ،تیمپانوگرام type A در هر دو طرف نشان می دادند.رفلکس اتیک شنوایی contralateral فقط در گوش چپ در حداکثر شدت و در فرکانس های 500،1000،2000 هرتز وجود داشت.


تجویز انواع سمعک گوش

خیلی از بیمارانی که به دلیل افت شنوایی خود مشکلات ارتباطی قابل توجهی را تجربه می کنند و از سمعک راضی نیستند کاندید دریافت پروتز کاشت حلزون معمولی نمی شوند به خصوص افرادی که در محدوده فرکانسهای بالا افت شنوایی شدید تا عمیق دارند ولی در محدوده فرکانس های پایین باقی مانده شنوایی دارند(یعنی آشتانه ها در low-f ها نباید از db 60 بدتر باشد). این بیماران حتی در بهترین حالت تنظیم بودن سمعک خود در درک گفتار مشکل دارند،اما با این وجود باقی مانده شنوایی آن ها فرکانس های پایین به آن ها این اجازه را نمی دهد که برای کاشت حلزون مرسوم کاندید شوند.به علاوه قرار دادن الکترود های بلند در حلزون ریسک آسیب کاشت حلزون گوش رساندن به باقی مانده شنوایی را هم دارد.تکنولوژی های اخیر در زمینه کاشت حلزون از جمله hybrid کمک قابل توجهی به این بیماران می کند.سیستم هیبرید در واقع تلفیقی از الکتریک و اتیک می باشد،به این دلیل هیبرید یا الکترو استیک نامیده می شود چون یک تقویت کننده استاندارد(سمعک) برای تقویت کاهش شنوایی فرکانس های پایین استفاده می شود.سیستم hybrid،nucleus برای افرادی که دارای افت شنوایی steeply-sloping در محدوده فرکانس های بالا هستند به کار گرفته می شود.

قسمت داخلی سیستم کاشت حلزونی hybrid شامل یک آرایه ی  الکترودی کوتاه نسبت به الکترود های مرسوم است. 

بخش الکتریکی هیبرید مانند کاشت حلزون مرسوم از سیگنال های الکتریکی برای تحریک حلزون استفاده می کند اما چون طول الکترود آن کوتاه تر است فقط ناحیه ی قاعده ی حلزون را تحریک می کند.

کاندیداتوری:

1.حداقل سن 18 سال در هنگام دریافت پروتز کاشت حلزون

2.کم شنوایی حسی عصبی شدید تا عمیق در فرکانس های بالای Hz 1500 (یعنی میانگین آستانه فرکانس های Hz 4000-2000 باید dBHl75 یا بیشتر باشد) و آستانه های فرکانس های شامل فرکانس Hz500 و کم تر از آن نباید از dbHl60 بدتر باشد.

3.امتیاز باز شناسی کلمات CNC در گوش انتخاب شده برای دریافت پروتز باید بین %60-10 باشد.

4. امتیاز باز شناسی کلمات CNC در گوش مقابل درمان قطعی وزوز گوش (به گوش دریافت کننده پروتز)باید مساوی یا بهتر از گوش مورد نظر برای کاشت باشد اما این امتیاز نباید از %80 بیشتر شود. 

 

محدودیت های ویژه:

1.گذشت بیش از 30 سال از ابتلا به کم شنوایی حسی عصبی شدید تا عمیق

2.کم شنوایی مادرزادی

3.وجود عوامل پزشکی یا روانی خاص که برای جراحی کنترااندیکاسیون محسوب شود

4.استخوانی شدن یا هرگونه آنومالی حلزون که ممکن است مانع ورود آرایه ی الکترودی شود

5.کم شنوایی انتقالی به میزان 15 دسی انتخاب سمعک بل یا بیشتر در فرکانس های 1000-250 هرتز 

6.کم شنوایی با منشا عصبی یا مرکزی

7.نوروپاتی یا نا هم زمانی شنوایی

8.عفونت فعال گوش میانی

9.انتظارات غیر واقع بینانه نسبت به سودمندی یا محدودیت های پروتز

10.عدم همکاری یا ناتوانی فرد کاندید برای حضور کامل در جلسات fitting


تجویز انواع سمعک گوش

ترز و همکارانش در سال 2004 میلادی از این متد استفاده کردند.در 28 بیمار از 30  بیماری که تا بحال این نوع الترود برای آن ها جایگذاری شده است باقی مانده شنوایی بطور متوسط dB 10 حفظ شده است.مطالعاتی که 12 ماه بعد از انجام این نوع کاشت حلزون صورت گرفته نشان می دهد که توانایی درک گفتار این افراد در محیط ساکت بهتر بیماری های گوش داخلی از پروتز های با آرایش الکترودی بلند است.در این مطالعه امتیاز بازشناسی کلمات در 11 نفر از بیماران 35 تا 85 درصد و امتیاز بازشناسی کلمه در 20 نفر از افراد برخوردار از پروتز با آرایش الکترودی بلند 13 تا 74 درصد بدست آمد.

مزیت اصلی پروتز با آرایش الکترودی کوتاه در محیط های پر سر و صدا (نویز زمینه بالا)نمود پیدا می کند.در این شرایط درک گفتار گروه اول (پروتز با آرایش الکترودی کوتاه) حتی از بهترین استفاده کنندگان گروه دوم (پروتز با آرایش الکترودی بلند) بهتر است و این امر به ویژه در شرایطی است که نویز زمینه گفتار رقابتی باشد.عملکرد بهتر درک گفتار در حضور نویز  زمینه افرادی که از پروتز با آرایش الکترودی کوتاه استفاده می کنند به دلیل توانایی تفکیک فرکانس بهتر در منطقه فرکانس های پایین اتفاق می افتد.

پروتز آرایش الکترودی کوتاه معایبی نیز دارد.اول آنکه همیشه احتمال از دست دادن باقی مانده شنوایی (شنوایی اتیک) به دلیل انجام کاشت عوامل طبیعی یا آسیب پس از کاشت وجود دارد.

از طرف دیگر عملکرد بسیاری از بیماران با شنوایی الکتریکی بدست آمده از طریق الکترود های کوتاه به تنهایی بهتر از زمان قبل از کاشت آن ها است و در صورتی که باقی مانده شنوایی آن ها از دست برود هنوز امکان انجام کاشت سمعک زیمنس هوشمند مجدد آرایش الکترودی بلند برای آن ها وجود دارد.

دوم آنکه شنوایی ترکیبی اتیک و الکتریک نیازمند مدت زمان بیشتری برای تطبیق و سازگاری با آن است.در حالیکه مدت زمان لازم برای دست یابی افراد استفاده کننده از پروتز با آرایش الکترودی بلند به بهترین عملکرد 3 تا 6 ماه است.این مدت زمان برای افراد استفاده کننده از پروتز با آرایش الکترودی کوتاه 6 ماه تا 1 سال است.این امر بدان دلیل است که فرد نه تنها باید با اصوات الکتریکی ارائه شده از طریق پروتز سازگار شود بلکه نیازمند سازگاری و تطبیق با شنوایی اتیک و الکتریک و تداخل احتمالی این دو با یکدیگر نیز می باشد.  

انواع مختلفی از کم شنوایی ها وجود دارند که هر کدام از آنها به ملاحظات خاصی برای کمک به فرد ناشنوا نیاز دارند،بعضی از افراد دچار نوعی از افت های شنوایی هستند که به آسانی با سمعک قابل جبران است و فرد استفاده کننده از سمعک حد اکثر سودمندی را می برد.در حالیکه سایرین مخصوصا کسانی که افت شنوایی سمعک فوناک شدید تا عمیق دارند با استفاده از سمعک نمی توانند بر مشکلات ارتباطی خود غلبه کنند.یکی از این انتخاب ها برای این افراد کاشت حلزون است.همانطور که می دانیم کاشت حلزون وضعیت ارتباطی و به طور کلی کیفیت زندگی افراد را به طور مؤثری بهبود می بخشد.


تجویز انواع سمعک گوش

کاربرد الکترود های کوتاه

مطالعات اخیر نشان می دهد که پروتز های کاشت حلزون با آرایش الکترودی کاهش شنوایی کوتاه(short electrode) باقی مانده شنوایی را خفظ می کند.این پروتز با همکاری مؤسسه cochlear ساخته شده و طول آن 10 میلی متر و قطر آن تقریبا کمتر از نصف پروتز های کاشت حلزون معمولی است.روش دیگری که در کشور آلمان بکار گرفته شده است استفاده از یک پروتز معمولی است که الکترود آن تا حد مشخصی در حلزون جا گذاری می شود.

بر خلاف الکترود های معمولی که طول بیشتری دارند و باید در بخش عمقی حلزون جایگذاری شوند و در نتیجه می توانند باعث آسیب به بافت حلزون شوند افت شنوایی بیشتری ایجاد کنند امکان جایگذاری الکترود های کوتاه در بخش قاعده ای حلزون و حداقل آسیب به بخش های عمقی وجود دارد.

پروتزی مناسب برای حفظ باقی مانده شنوایی:

سوالی که در مطالعات اخیر کاشت حلزون مطرح شده این است که وقتی می توان الکترود را جایگزین باقی مانده شنوایی کرد،چه ضرورتی وجود دارد که این باقی مانده شنوایی را حفظ کنیم.معمولا زمانی که سمعک کارایی قابل توجهی ندارد به ویژه زمانی که کم شنوایی در زمان بزرگسالی رخ داده باشد استفاده از پروتز کاشت حلزون مفید است.اما با وجود امتیازات خوب(%90-85)  افراد موفق استفاده کننده از کاشت حلزون در آزمون های گفتاری اکثر آن ها در درک گفتار در محیط های ساکت دچار مشکل کاربرد سمعک برای افراد کم شنوا  هستند.پیشرفت های انجام گرفته در سال های گذشته در این زمینه نیز بسیار محدود بوده است.

اما درک گفتار افراد استفاده کننده از کاشت حلزون در محیط های پر سر و صدا (همهمه دیگران یا صدای موسیقی) از مشکلاتی است که مشخصا با توانایی پردازش و تفکیک فرکانس ارتباط دارد.در محیطی که چند فرد در حال صحبت هستند یکی از اصوات مزاحم و مداخله کننده در درک گفتار،گفتار (همهمه) دیگران است.یکی از اصلی ترین مؤلفه های تاثیر گذار در درک گفتار در حضور گفتار رقابتی ،زیر و بمی کلی یا همان فرکانس پایه صدای فرد گوینده (مخاطب) است.برای مثال ردیابی ودرک گفتار یک زن در میان چند گفتار مرد آسان تر از ردیابی و درک گفتار یک مرد در همان شرایط است.گوش طبیعی از توانایی تفکیک فرکانس بسیار بالایی برخوردار است به نحوی که به راحتی می تواند تفاوت میان هر نیم  کوک پیانو را از یکدیگر تمایز دهد.در افراد استفاده کننده از کاشت حلزون توانایی تفکیک فرکانس پارگی پرده گوش ضعیف تر است اما این افراد معمولا می توانند تفاوت میان هر کوک را از کوک دیگر تمایز دهند.

زمانی که باقی مانده شنوایی فرد کم شنوا در فرکانس های پایین خوب باشد از روش دیگری نیز می توان استفاده کرد و آن استفاده از پروتز کاشت حلزون همراه با حفظ توانایی تفکیک کاشت حلزون گوش فرکانسی دقیق در منطقه باقی مانده شنوایی بهتر است.اگر چه در گذشته نیز مواردی از بیماران کاشت حلزون گزارش شده که باقی مانده شنوایی آن ها پس از جراحی دست نخورده باقی مانده است اما این امر فقط در سال های اخیر و با استفاده از تکنیک های جراحی و پروتز های جدید امکان پذیر شده است.

پروتز های کاشت حلزون با آرایش الکترودی کوتاه

حلزون ماهیتی تونوتوپیک  دارد بدین معنا که اصوات فرکانس پایین (نظیر صدای طبل و واکه ها ) از طریق سلول های مویی مناطق رأسی و اصوات فرکانس بالا (نظیر صدای سوت یا هم خوانیهای /س/ یا /ک/ یا /ت/) از طریق سلول های مویی قاعده حلزون دریافت می شود.پروتزهای کاشت حلزونی با الکترودهای کوتاه طوری طراحی شده اند که برای اکثر کم شنوایی های معمول فرکانس بالا قابل استفاده هستند.

در این پروتز ها الکترود فقط در منطقه قاعده ای (دریافت فرکانس های بالا) جایگذاری می شود و اگر جراحی به شکل ماهرانه انجام گیرد بافی مانده شنوایی فرد در منطقه فرکانس های پایین (بخش رأس حلزون) حفظ می گردد.در این حالت فرد اصوات را از دو منبع جداگانه می شنود:شنوایی «اتیک» که برای دریافت فرکانس پایین گفتار نظیر واکه ها استفاده می شود و شنوایی «الکتریک» که از طریق 6 کانال فرکانس بالا برای دریافت اطلاعات فرکانس بالای گفتار نظیر هم خوان ها استفاده می شود.در صورت نیاز می توان از یک سمعک نیز برای تقویت فرکانس های پایین استفاده کرد.


تجویز انواع سمعک گوش

در بررسی های  Anatomic باید به 4 اجزای  Internal Auditory canal , Inner ear , External ear , Middle ear  توجه نمود که در این مرحله پزشک متخصص از یافته های موجود در  MRI , cTscan  استفاده می کند .

از جنبه ی Audiologic باید 3 عامل مهم Post – Lingual  و late Preligual, Early Periligual  را در نظر داشت .

اگر فرد کاندید کاشت قبل از سن زبان آموزی ( در سنین کمتر ) دچار کم شنوایی از کجا سمعک بخرم شده باشد همان طور که قبلاً گفته شد گوشی برای دریافت پروتز انتخاب می شود که آستانه های شنوایی آن بدتر باشد زیرا در این صورت کودک می تواند از طریق استفاده ی سمعک در گوش بهتر به توانایی های بیشتری دست پیدا کند .

در موارد کاهش شنوایی قرینه و وقتی هیچ عامل ادیولوژیک یا جراحی دیگری وجود نداشته باشد که گوش بهتر را برای کاشت مشخص کند ، برخی مراکز کاشت را در گوش راست انجام می دهند . دلیل این انتخاب آن است که مراکز گفتاری مغز در نیم کره ی چپ قرار دارند . و با توجه به غالب بودن مسیرهای دگرسویی شنوایی کاشت در سمت راست ممکن است پردازش گفتار و زبان را تسهیل کند .

عوامل دیگر مانند دست برتری ( راست برتری یا چپ برتری ) better balance ear و محدودیت های جسمانی و سهولتی که با آن کودک می تواند از دستگاه استفاده کند نیز باید مورد توجه قرار بگیرند .

در مورد افرادی که دیرتر ولی همچنان قبل از سن زبان آموزی دچار کم شنوایی بیماری های گوش داخلی شده اند، گوشی که آستانه های شنوایی بهتری دارد و یا مدت زمان بیشتری از سمعک استفاده کرده برای انجام عمل کاشت حلزون انتخاب می شود .

در افرادی که بعد از سن زبان آموزی دچار کم شنوایی شده اند یکی از موارد قابل توجه در انتخاب گوش دریافت کننده ی پروتز میزان بهره مندی از سمعک است . گوشی انتخاب می شود که بهره ی کم تری از سمعک می برد همچنین گوش سمعک پشت گوشی انتخاب می شود که مدت زمان کمتری از آسیب شنوایی آن می گذرد .

با تمام موارد ذکر شده در مورد انتخاب گوش دریافت کننده ی پروتز نباید این اصل مهم را فراموش کنیم که تصمیم گیری همیشه باید بر اساس ویژگی های هر فرد به طور جداگانه صورت بگیرد .  


تجویز انواع سمعک گوش

شما احتمالا در مقابل 6 تا از این کلمات N نوشته اید سمعک یونیترون و حتی به 3 تا از آنها – TLAT,ZNER,MROCK – خیلی سریع پاسخ داده اید و به 3 تای دیگر – SKERN,PLIM,FLOOP – کمی آهسته تر پاسخ داده اید. تمام این 6 کلمه در انگلیسی نا کلمه هستند اما 3 تای اول بر خلاف ساخت های واج آرای زبان هستند. ناکلمه های غیر ممکن مانند TLAT,ZNER,MROCK در یک تکلیف تصمیم لغوی بسرعت رد می شوند. یعنی وقتی سیستم بازیابی لغوی غربالگری فونولوژیک طبقه ها را انجام می دهد برای جستجوی واژگان به زحمت نمی افتد در مقابل، رد ناکلمه های ممکن مانند SKERN,PLIM,FLOOP کمی طولانی تر است. یعنی سیستم بازیابی لغوی در ورودی های خود برای واژگان یک جستجوی جامع و در نهایت ناموفق انجام می دهد. شواهد آزمایشگاهی فراوانی برای افتراق دستیابی لغوی بین ناکلمات ممکن و غیر ممکن وجود دارد. یک مثال جالب یک مطالعه تصویر برداری مغزی است که از PET برای اندازه گیری تغییرات جریان خون در مغز هنگام ارائه کلمات واقعی (BOARD) ، ناکلمات ممکن (TWEAL) ، رشته حروف غیر ممکن (NLPFZ) و رشته اشکال شبه کلمه – "Flase Fonts" به افراد استفاده کرده است . Petersen و همکارانش یافتند که در پاسخ به کلمات واقعی و ناکلمات ممکن مناطق مشابهی در مغز فعال می شوند و اینکه مناطق متفاوت از مناطقی هستند که با ناکلمات غیر ممکن و رشته های "False Fonts" فعال می شوند.

در کلمات واقعی موجود در جدول 1-6 شما احتمالا به کلمات رایج تر ( مانند CLOCK و BANK ) سریع تر از کلمات با وقوع کمتر (مانند HUT و URN ) پاسخ می دهید. بسامد لغوی یک کلمه با محاسبه تعداد دفعاتی که یک کلمه خاص در یک پیکره بزرگ برای آن زبان رخ می دهد اندازه گیری می شود. بسامد لغوی با زمان تصمیم لغوی و با پاسخ به انواع دیگر تکالیف دستیابی لغوی مرتبط است. کلماتی که زیاد استفاده می شوند برای سیستم بازیابی لغوی در دسترس تر هستند. از دیگر خصوصیات کلمات که برای مطالعه بازیابی لغوی مورد استفاده قرار می گیرد ابهام لغوی است. کلماتی که از نظر لغوی مبهم هستند که بیش از یک معنی دارند. برخی تحقیقات بررسی کرده اند آیا چنین کلماتی بیش از یک ورودی لغوی دارند و آیا داشتن بیش از یک ورودی لغوی برای بازیابی لغوی منفعت دارد؟ کلمه bank را در نظر بگیرید که به عنوان یک اسم می تواند به معنی بانک پولی، یک river bank یا یک snow bank باشد همچنین بانک می تواند یک فعل باشد. در بعضی کلمات مبهم از نظر لغوی، چندین معنی موجود می توانند کاملا نامرتبط باشند (مثلا کلمه punch هم به نوعی نوشیدنی اطلاق می شود هم می تواند به معنی توپ را با مشت زدن باشد یا می تواند به معنی بزار سوراخ کردن یا پانچ باشد). چنین کلمات مبهمی homonyme (هم نام) نامیده می شوند. بعضی کلمات مبهم معانی دارند که به نظر می رسد رابطه نظام مندی بین این معانی وجود دارد 


تجویز انواع سمعک گوش

. وجود تمام این عوامل موثر بر سیگنال بر این دلالت می کند که شناخت صحیح واج ها از سیگنال گفتاری چیزی جز یک فرایند کوتاه معجزه آسا نیست. در حقیقت، رمزگذاری صحیح گفتار به جای اینکه یک ا سمعک استارکی ستثنا باشد یک هنجار است، زیرا مکانیسم درک گفتار به شیوه ای عمل می کند که بر تغییر پذیری سیگنال غلبه می کند. اما مکانیسم درک گفتار چگونه بر این تغییر پذیری غلبه می کند و واحد های فونولوژیکی که سیگنال حمل می کند را شناسایی می کند؟ درک گفتار بر روابط اجزای آتیکی متکی است مانند این واقعیت که صرف نظر از گوینده، F1 برای /a/ نسبت به F1 برای /i/ و /u/ بالاتر است. همچنین درک گفتار از اعتبار و قابلیت اطمینان نشانه های آتیکی خاص که با واحد های فونولوژیکی مجزا مرتبط هستند استفاده می کند که بعضی از آنها در فصل 5 بحث شد. همخوان های ایستا (stop) چند میلی ثانیه سکوت دارند و به دنبال آن یک انفجار و یک انتقال فورمنتی به واکه ، همخوان غلتان (glide) یا روان (liquid) بعد از آن، رخ می دهد.  سایشی ها نویز فرکانس بالادارند. خیشومی ها یک سیگنال کاهش یافته دارند. لغزان ها، روان ها و واکه ها ساختار فورمنتی واضحی دارند. از آنجاییکه این نشانه ها غیر قابل تغییر هستند، یک راهنمایی بزرگ طی درک گفتار فراهم می کنند. 

به دلیل اینکه شنونده گفتار، گوینده هم می باشد می تواند بسیاری از تغییر پذیری های تولید شده توسط خصوصیات گوینده مانند ریت گفتار یا فریاد زدن را جبران کند. افراد برای اینکه بتوانند " یک گفته را به شکل یک الگوی خاص حالات و حرکات درک کنند" از آگاهی تولیدی گفتار خودشان برای درک گفتار دیگران استفاده می کنند. برخی شواهد جالب در مورد نحوه تأثیر تولید گفتار بر درک گفتار، حاصل یک مطالعه ردیابی گفتار است که توسط Rafael، Borden و Harris (2006) انجام شده است. در این مطالعه، محققان از شرکت کنندگان خواستند گفتار را ردیابی کنند (یعنی کلماتی را که از طریق شنیداری به آنها ارائه می شد را تا حد امکان سریع تکرار کنند). افراد برای همخوان هایی که شنیده بودند، می توانستند همخوان ها را قبل از تمام نشانه های آتیکی مرتبط تولید کنند و این نشان می داد که آنها با عادت های تولیدی خود هدایت می شوند. اخیرا، Shockley و همکاران ثابت کرده اند که افراد ردیابی کننده می توانند فقط جزئیات واجی کلمات شنیده شده را با صحت بالا تقلید کنند و استدلال کردند این پاسخ ناشی از درک به دلیل تمایل کلی تر گویندگان به اصلاح گفتار خود (لهجه، ریت، بلندی و غیره) نسبت به گفتاری که از هم سخن خود می شنوند می باشد. این قضاوت ها نتایج اجتماعی مهمی در بر دارد: راهی است که به گوینده و شنونده کمک می کند بر روی یک "طول موج" یکسان سوار باشند. همچنین، شنونده خود را سریعا با موقعیت های غیر طبیعی وفق دهد. مثلا رمزگذاری گفتار با یک لهجه غیر بومی و گاهی گفتار تولید شده توسط کودکان کوچک دشوار است اما نسبتا سریع بر این دشواری غلبه می شود. 


تجویز انواع سمعک گوش

تعیین کاندیداتوری برای کودکان چند معلولیتی نیازمند ارزیابی های بیشتر و مشاوره های قوی تر توسط یک تیمی است که در این زمینه تجربه ی زیادی دارند.

تیم کاشت حلزون باید در مورد نتایج ،انتظارات واقع بینانه  سمعک استخوانی و اهداف مورد نظر اطلاعاتی را به والدین ارائه بدهد.با اهمیت ترین مسئله ای که باید مورد توجه قرار بگیرد میزان سودمندی و تاثیر کاشت حلزون بر کیفیت زندگی افراد است .این بهره مندی شامل افزایش استقلال ،اعتماد به نفس ، پیشرفت مهارت های زبان دریافتی ، لب خوانی  و برقراری ارتباط با اطرافیان از طریق gesture ها و تا حدودی گفتار می باشد.

نوروپاتی شنوایی

مشخصات اختلال طیف نوروپاتی شنوایی

یافته های بالینی توصیف کننده نوروپاتی شنوایی شامل:مشاهده عملکرد سلول های مویی خارجی (OHC) و یا پاسخ  کوکلئار میکروفونیک  (CM) و عدم ثبت فعالیت عصبی بر انگیخته در سطح عصب هشت (پتانسیل عمل مرکب CAP) و ساقه مغز (پاسخ شنوایی ساقه مغز ABR) است.بر این اساس نمای الکتروفیزیولوژیک اختلال وراء حلزونی است اما محل دقیق آسیب و مکانیزم های وقوع آن هنوز به درستی روشن نشده است.

از دیگر مشخصات بالینی همراه با نوروپاتی شنوایی می توان به وجود کم شنوایی باطری سمعک دائمی یا نوسانی به درجات مختلف ،یافته های  تصویر برداری طبیعی،فقدان رفلکس اتیک گوش میانی و درک گفتار ضعیف تر از آستانه های شنوایی رفتاری در ادیوگرام اشاره کرد.در کل در فرد مبتلا به نوروپاتی شنوایی تمام نشانه های زیر مشاهده می شود:

1.امتیاز باز شناسی گفتار ضعیف که با آستانه های شنوایی بیمار هم خوانی نداشته باشد (درک کلمات ضعیف تر از آنچه از ادیوگرام  انتظار می رود) و به ویژه در حضورنویز بدتر می گردد.

«کودکانی که در برنامه توانبخشی شنیداری و گفتار علی رغم پروتکل درمانی مناسب پیشرفت مورد نظر را نشان نمی دهند می توانند مشکوک به نوروپاتی شنوایی باشند».

2.فقدان رفلکس اتیک (چه ipsi و چه contra) و عدم ثبت ABR (در اکثر مواقع) یا نتایج غیر طبیعی آن.

3.شواهد مبنی بر عملکرد طبیعی حلزون و ثبت OAE و CM در اکثر افراد مبتلا.

توجه داشته باشید که بزرگترین و اصلی ترین مشکل افراد نورو پاتی نقص در توانایی درک گفتار به همراه اختلال در وضوح زمانی اصوات است که به علت عدم هم زمانی تخلیه عصبی فیبر های شنوایی ایجاد می شود.در زمینه استفاده از تقویت صوتی برای افراد با تشخیص نوروپاتی شنوایی اختلاف نظر هایی وجود دارد.شواهد بحث بر انگیز و نقل قول های متفاوتی در زمینه نیاز به استفاده از سمعک در این افراد مطرح است.به نظر برخی از محققین استفاده از تقویت مرسوم برای افراد با نوروپاتی قیمت سمعک شنوایی سودمندی چندانی را در بر ندارد.در مقابل محققین دیگر با توجه به مواردی از سودمندی استفاده از تقویت مرسوم استفاده آزمایشی آن را توصیه می کنند. 


تجویز انواع سمعک گوش

کودکان چند معلولیتی :

دشوارترین و چالش برانگیز ترین گروه برای کاندیداتوری کاشت حلزون کودکانی هستند که علاوه بر نقص شنوایی مشکلات متعدد دیگری هم دارند.به علاوه تعیین روش های توانبخشی قبل و بعد از کاشت حلزون هم عامل مهم دیگری است که باید در نظر گرفته شود.

به طور کلی می توان گفت اضافه  شدن ناتوانی های دیگر بر نقص شنوایی عملکرد سوئی بر نتایج جراحی کاشت حلزون خواهد داشت.

با اینکه نمی توان ار کودکان چند معلولیتی دارای پروتز کاشت حلزون گارانتی سمعک ،انتظار عملکردی به خوبی کودکان با شرایط مشابه اما بدون معلولیت های اضافی داشت ،ولی مطالعات زیادی نشان داده اند تا حدودی با استفاده از این پروتز پیشرفت پیدا می کنند.

Lesinski  و همکارانش گزارش کردند تاخیر حرکتی ،مشکلات بینایی ،صرع و اختلالات غدد درون ریز هیچ تاثیری بر روی درک گفتار بعد از کاشت حلزون ندارند.

در صورتی که درجات شدید عقب ماندگی ذهنی (MR) حتی ملایم تا متوسط ،اوتیسم درمان وزوز گوش ،فلج مغزی و غیره تاثیر مستقیمی بر عملکرد کاشت حلزون در دریافت گفتار دارند.روانشناس تیم توانبخشی قادر است اطلاعات لازم در این زمینه را در اختیار سایر اعضای تیم قرار دهد.

Holt &k  طی تحقیقاتی که انجام دادند به این نتیجه رسیدند که کودکان دچار نقایص شناختی ملایم که کاشت حلزون شنوایی دریافت کرده اند به مرور زمان به پیشرفت قابل توجهی در زمینه ی مهارت های کفتاری و زبانی دست پیدا می کنند اما همچنان با مهارت های سطح بالای زبان مثل بازشناسی جمله و زبان دریافتی و بیانی مشکلات زیادی دارند.

کودکان deaf _ blind کاندیدای مناسبی برای دریافت پروتز کاشت حلزون شنوایی هستند.بعضی از این کودکان امتیاز درک گفتار بالاتری را نسبت به میانگین امتیاز درک گفتار بچه های کاشت شده ی بدون مشکل بینایی کسب کرده اند.البته به منظور دستیابی به این هدف مواردی حتما باید پی گیری شوند از جمله اینکه تعداد جلسات mapping  و تنظیم دستگاه در این کودکان بیشتر است و همچنین بهتر است از سیستم FM هم در کنار پروتز کاشت کمک بگیرند که تا حد امکان از میزان نویز کاسته شود.

مهم ترین بخش از پروسه ی کاشت حلزون در کودکان نابینا - ناشنوا ،توانبخشی و آموزش هایی است که از طریق تربیت شنوایی انجام می شود.

این نکته که اولین اصل در کودکان نابینا –  ناشنوا تلاش برای برقراری ارتباط است ،و آموزش زبان و گفتار در درجه ی دوم اهمیت قرار می گیرد باید در تمام مراحل در نظر گرفته شود.

به نظر نمی رسد کودکان  ناشنوای دچار اوتیسم کاندید مناسبی برای کاشت حلزون باشند.

Donalson و همکارانش طی مطالعات خود گزارش کردند ،کودکان اوتیستیک با دریافت کاشت حلزون به درک گفتار در مجموعه ی باز نمی رسند اما ،والدین آنها اظهار می کنند که با دریافت پروتز میزان تماس چشمی فرزندشان ،آگاهی نسبت به محیط اطراف ، واکنش به صدای موسیقی ،صداسازی ،استفاده از زبان اشاره و پاسخ دهی به بعضی از دستورات نسبت به زمان قبل از کاشت حلزون افزایش پیدا کرده است.

به این ترتیب میزان بهره مندی کودکان اوتیستیک از کاشت حلزون بسیار کم است ولی اگر با وضعیت قبل از کاشت مقایسه شود پیشرفت زیادی در آنها مشاهده می گردد.

یکی دیگر از اختلالات بیش فعالی یا ADHD است.در واقع در مورد کودکان ADHD می توان اینگونه بیان کرد که کسب زبان و گفتار ،توجه ،سازماندهی به شکل طبیعی خود اتفاق نمی افتد.بنابر این در برقراری ارتباط هم مشکل پیدا می کنند.

تعیین کاندیداتوری کاشت حلزون در تجویز سمعک کودکان ADHD چالش بزرگی برای تیم توانبخشی محسوب می شود زیرا حتی با دریافت پروتز هم به دلیل نقص توجهی که دارند ،نمی توانند فعالیت های تمرکزی انجام دهند ،فرایند توانبخشی آنها هم بسیار کند پیش می رود و در نهایت هم به پیشرفت زیادی نمی رسند.


تجویز انواع سمعک گوش

به این ترتیب یک سمعک جدید و با تنظیمات متفاوت برای وی تجویز گشت.پس از 2 سال اگرچه آستانه های شنوایی بیمار تغییر نکرد اما امتیاز تمایز کلمات او در گوش چپ به طور قابل توجهی بهبود یافت و از 12% به 68% رسید. در بررسی های بعدی آستانه ها نوسان داشتند.

ادیوگرام زیر آخرین ادیوگرامی است که قبل از کاشت حلزون تجویز سمعک به دست آمد . در سن 15 سالگی ارزیابی های مربوط به کاشت حلزون برای این بیمار انجام شد و کاندید دریافت پروتز گشت.

ملاحظات خاص برای کودکان بسیار کوچک : اطلاعات موجود نشان می دهد که زودهنگام ترین زمان ممکن برای کاشت موجب طبیعی ترین الگوهای رشدی ،مهارت های ارتباطی و شنوایی می شود.نوزاد سالم با آمادگی برای جذب اطلاعات شنیداری به دنیا می آید و از راه گفتار شبکه های ظریف عصبی را برای دسته بندی این اطلاعات و رشد نظام ارتباطی کامل می کند. دلایلی در دست است تا باور کنیم دوره ی بحرانی یا دست کم مطلوبی وجود دارد که در خلال آنها چنین رشدی می تواند به طور طبیعی ادامه پیدا کند. همچنین دلایلی وجود دارد تا باور کنیم که تحریک الکتریکی می تواند کلینیک سمعک به بقای عصبی کمک کند.ثابت شده که (در گربه های ناشنوا ) تحریک الکتریکی یک گوش در مقایسه با گوش کاشت نشده به طور متفاوتی می تواند به بقای سلول های عقده ی مارپیچی کمک کند. مدارک فراوانی وجود دارد که نشان می دهد کاشت زود هنگام سودمندی قابل توجهی در رشد ارتباط دارد .توافق عمومی بر این است که کودکان بهترین فرصت یادگیری را در 5 سال نخست زندگی دارند.در خلال این زمان آنها بیشتر دستور زبان را درونی می کنند و تقریبا تمام آن را تا 9 یا 10 سالگی می آموزند. پژوهش نشان داده است که الگوهای رشد زبان در کودکانی که پیش از 18 ماهگی کاشت شده اند در مقایسه با کودکان بزرگتر طبیعی تر یا حتی سریع تر بوده.در حالیکه کمتر از 50 % کودکانی که بین 19 تا 30 ماهگی کاشت شده بودند چنین توانایی را داشتند .چنین یافته هایی باعث شد FDA جراحی کاشت حلزون برای کودکان زیر 12 ماه را هم تایید کند. به طور کلی تیم های کاشت حلزون در مورد کودکان کوچکتر از 2 سال با معضل مواجه هستند .اگرچه FDA کاشت را برای سن 12 ماهگی پذیرفت اما جراحان ممکن است از این پروتز به صورت off-lable  استفاده کنند.off –lable  به معنای استفاده از وسیله در شرایطی است که اجازه استفاده از وسیله در آنها داده نشده است مثل کودکان ناشنوایی که به علت مننژیت یا حلزون های استخوانی شده و در سن کمتر از 12 ماهگی دچار آسیب شنوایی شده اند.پروتز را زمانی می توان کاشت کرد که از لحاظ پزشکی لزوم آن به اثبات رسیده باشد. در مورد انجام عمل کاشت حلزون در بچه های خیلی کوچک دو نگرانی اصلی وجود دارد : موجود بودن پاسخ های قطعی و قابل اطمینان از نتایج ارزیابی های ادیولوژیک و موارد مربوط به ریسک جراحی . ار جنبه ی ادیولوژیک با استفاده از تست های ابجکتیوی مثل tone burst ABR و یا ASSR می توان آستانه های شنوایی با ویژگی فرکانسی بالایی را به دست آورد. با وجود اینکه اغلب رشد و تکامل گفتار در کودکان دچار افت شنوایی را به سختی می توان ارزیابی کرد اما بررسی مداوم و پی در پی توسط یک آسیب شناس گفتار و زبان اطلاعات بسیار مفیدی را در اختیار تیم کاشت حلزون قرار می دهد. همچنین ارزیابه بهره ی عملکردی (آستانه های با سمعک و بدون سمعک ) و استفاده از پرسش نامه های ارزیابی تجربه ی شنیداری روزانه و صحبت کردن با کدوک یکی دیگر از مواردی است که باید انجام شود.در ارزیابی کیفی برای این امر گزارشات والدین نسبت به استفاده از سمعک را بررسی می کنند. ار جنبه ی پزشکی  ریسک جراحی در کودکان به خاطر مسیر هوایی کوچک سمعک استخوانی  آنها بیشتر است اما سایز حلزون و facial recess در بدو تولد همانند بزرگسالان است به این دلیل هنگام کوکلئوستومی و جایگذاری الکترود مشکلی پیش نمی آید.  
تجویز انواع سمعک گوش

بد شکلی های گوش داخلی :

افرادی که دارای نا هنجاری هایی در گوش داخلی خود می باشند چالش های زیادی را برای تیم کاشت حلزون ایجاد می کنند.این ناهنجاری ها خطر جراحی را بسیار بالا می برد و می تواند عواقبی مثل نشت مایع مغزی نخاعی ،آسیب عصب صورتی و در مواردی وارد شدن الکترود به مجرای شنوایی داخلی IAC شود.اما با وجود تمام این مشکلات تعداد بسیار زیادی  از جراحی های موقیت آمیز در این حیطه گزارش شده است.

یا فته های سی تی اسکن و MRI در تعیین کاندیداتوری سمعک oticon کاشت حلزون ،انتخاب نوع الکترود  و روند و شیوه ی جراحی اطلاعات بسیار مهمی را در اختیار قرار می دهد.به طور کلی هر چقدر نا هنجاری های گوش داخلی کمتر  باشد مثل سندرم large vestibular aqueduct( اتساع اکواداکت وستیبولی )نتایج بهتری را هم به دنبال خواهد داشت و در نهایت عملکرد فرد با دریافت پروتز بسیار نزدیک به یک فرد مشابه اما با ساختار گوش داخلی نرمال خواهد شد.

این سندرم با یک افت شنوایی حسی عصبی عمیق غیر پیش رونده همراه است. البته در 27% موارد ممکن است این اختلال همراه با یک افت شنوایی انتقالی باشد.همچنین شنوایی از محدوده ی نرمال تا عمیق متغیر خواهد بود .هیچ درمانی برای جلوگیری از افت شنوایی در این بیماری وجود ندارد .تنها به افراد توصیه می شود که از ضربه به سر اجتناب کنند.

در این قسمت گزارشی از یک خانم 21 ساله ی دارای پیرگوشی سندرم LVA  که تحت جراحی کاشت حلزون شنوایی قرار گرفته ارائه می شود :

گزارش یک مورد :

-خانمی 21 ساله مبتلا به سندرم اتساع اکواداکت وستیبولی

-والدین از سن 3 سالگی به افت شنوایی وی پی بردند و به دنبال آن یک سمعک برای گوش چپ تهیه کردند

-مادر در دوران بارداری مشکل خاصی نداشته است

-هیچ نسبت فامیلی بین والدین او نبوده و هیچ سابقه ای از ناشنوایی کلینیک سمعک در خانواده گزارش نشده است

اولین ارزیابی شنوایی بیمار یک افت شنوایی حسی عصبی عمیق در گوش راست و یک افت متوسط تا شدید آمیخته در گوش چپ را نشان می داد.ارزیابی های امپدانس ،تیمپانوگرام type A در هر دو طرف نشان می دادند.رفلکس اتیک شنوایی contralateral فقط در گوش چپ در حداکثر شدت و در فرکانس های 500،1000،2000 هرتز وجود داشت.


تجویز انواع سمعک گوش

خیلی از بیمارانی که به دلیل افت شنوایی خود مشکلات ارتباطی قابل توجهی را تجربه می کنند و از سمعک راضی نیستند کاندید دریافت پروتز کاشت حلزون معمولی نمی شوند به خصوص افرادی که در محدوده فرکانسهای بالا افت شنوایی شدید تا عمیق دارند ولی در محدوده فرکانس های پایین باقی مانده شنوایی دارند(یعنی آشتانه ها در low-f ها نباید از db 60 بدتر باشد). این بیماران حتی در بهترین حالت تنظیم بودن سمعک خود در درک گفتار مشکل دارند،اما با این وجود باقی مانده شنوایی آن ها فرکانس های پایین به آن ها این اجازه را نمی دهد که برای کاشت حلزون مرسوم کاندید شوند.به علاوه قرار دادن الکترود های بلند در حلزون ریسک آسیب کاشت حلزون گوش رساندن به باقی مانده شنوایی را هم دارد.تکنولوژی های اخیر در زمینه کاشت حلزون از جمله hybrid کمک قابل توجهی به این بیماران می کند.سیستم هیبرید در واقع تلفیقی از الکتریک و اتیک می باشد،به این دلیل هیبرید یا الکترو استیک نامیده می شود چون یک تقویت کننده استاندارد(سمعک) برای تقویت کاهش شنوایی فرکانس های پایین استفاده می شود.سیستم hybrid،nucleus برای افرادی که دارای افت شنوایی steeply-sloping در محدوده فرکانس های بالا هستند به کار گرفته می شود.

قسمت داخلی سیستم کاشت حلزونی hybrid شامل یک آرایه ی  الکترودی کوتاه نسبت به الکترود های مرسوم است. 

بخش الکتریکی هیبرید مانند کاشت حلزون مرسوم از سیگنال های الکتریکی برای تحریک حلزون استفاده می کند اما چون طول الکترود آن کوتاه تر است فقط ناحیه ی قاعده ی حلزون را تحریک می کند.

کاندیداتوری:

1.حداقل سن 18 سال در هنگام دریافت پروتز کاشت حلزون

2.کم شنوایی حسی عصبی شدید تا عمیق در فرکانس های بالای Hz 1500 (یعنی میانگین آستانه فرکانس های Hz 4000-2000 باید dBHl75 یا بیشتر باشد) و آستانه های فرکانس های شامل فرکانس Hz500 و کم تر از آن نباید از dbHl60 بدتر باشد.

3.امتیاز باز شناسی کلمات CNC در گوش انتخاب شده برای دریافت پروتز باید بین %60-10 باشد.

4. امتیاز باز شناسی کلمات CNC در گوش مقابل درمان قطعی وزوز گوش (به گوش دریافت کننده پروتز)باید مساوی یا بهتر از گوش مورد نظر برای کاشت باشد اما این امتیاز نباید از %80 بیشتر شود. 

 

محدودیت های ویژه:

1.گذشت بیش از 30 سال از ابتلا به کم شنوایی حسی عصبی شدید تا عمیق

2.کم شنوایی مادرزادی

3.وجود عوامل پزشکی یا روانی خاص که برای جراحی کنترااندیکاسیون محسوب شود

4.استخوانی شدن یا هرگونه آنومالی حلزون که ممکن است مانع ورود آرایه ی الکترودی شود

5.کم شنوایی انتقالی به میزان 15 دسی انتخاب سمعک بل یا بیشتر در فرکانس های 1000-250 هرتز 

6.کم شنوایی با منشا عصبی یا مرکزی

7.نوروپاتی یا نا هم زمانی شنوایی

8.عفونت فعال گوش میانی

9.انتظارات غیر واقع بینانه نسبت به سودمندی یا محدودیت های پروتز

10.عدم همکاری یا ناتوانی فرد کاندید برای حضور کامل در جلسات fitting


تجویز انواع سمعک گوش

ترز و همکارانش در سال 2004 میلادی از این متد استفاده کردند.در 28 بیمار از 30  بیماری که تا بحال این نوع الترود برای آن ها جایگذاری شده است باقی مانده شنوایی بطور متوسط dB 10 حفظ شده است.مطالعاتی که 12 ماه بعد از انجام این نوع کاشت حلزون صورت گرفته نشان می دهد که توانایی درک گفتار این افراد در محیط ساکت بهتر بیماری های گوش داخلی از پروتز های با آرایش الکترودی بلند است.در این مطالعه امتیاز بازشناسی کلمات در 11 نفر از بیماران 35 تا 85 درصد و امتیاز بازشناسی کلمه در 20 نفر از افراد برخوردار از پروتز با آرایش الکترودی بلند 13 تا 74 درصد بدست آمد.

مزیت اصلی پروتز با آرایش الکترودی کوتاه در محیط های پر سر و صدا (نویز زمینه بالا)نمود پیدا می کند.در این شرایط درک گفتار گروه اول (پروتز با آرایش الکترودی کوتاه) حتی از بهترین استفاده کنندگان گروه دوم (پروتز با آرایش الکترودی بلند) بهتر است و این امر به ویژه در شرایطی است که نویز زمینه گفتار رقابتی باشد.عملکرد بهتر درک گفتار در حضور نویز  زمینه افرادی که از پروتز با آرایش الکترودی کوتاه استفاده می کنند به دلیل توانایی تفکیک فرکانس بهتر در منطقه فرکانس های پایین اتفاق می افتد.

پروتز آرایش الکترودی کوتاه معایبی نیز دارد.اول آنکه همیشه احتمال از دست دادن باقی مانده شنوایی (شنوایی اتیک) به دلیل انجام کاشت عوامل طبیعی یا آسیب پس از کاشت وجود دارد.

از طرف دیگر عملکرد بسیاری از بیماران با شنوایی الکتریکی بدست آمده از طریق الکترود های کوتاه به تنهایی بهتر از زمان قبل از کاشت آن ها است و در صورتی که باقی مانده شنوایی آن ها از دست برود هنوز امکان انجام کاشت سمعک زیمنس هوشمند مجدد آرایش الکترودی بلند برای آن ها وجود دارد.

دوم آنکه شنوایی ترکیبی اتیک و الکتریک نیازمند مدت زمان بیشتری برای تطبیق و سازگاری با آن است.در حالیکه مدت زمان لازم برای دست یابی افراد استفاده کننده از پروتز با آرایش الکترودی بلند به بهترین عملکرد 3 تا 6 ماه است.این مدت زمان برای افراد استفاده کننده از پروتز با آرایش الکترودی کوتاه 6 ماه تا 1 سال است.این امر بدان دلیل است که فرد نه تنها باید با اصوات الکتریکی ارائه شده از طریق پروتز سازگار شود بلکه نیازمند سازگاری و تطبیق با شنوایی اتیک و الکتریک و تداخل احتمالی این دو با یکدیگر نیز می باشد.  

انواع مختلفی از کم شنوایی ها وجود دارند که هر کدام از آنها به ملاحظات خاصی برای کمک به فرد ناشنوا نیاز دارند،بعضی از افراد دچار نوعی از افت های شنوایی هستند که به آسانی با سمعک قابل جبران است و فرد استفاده کننده از سمعک حد اکثر سودمندی را می برد.در حالیکه سایرین مخصوصا کسانی که افت شنوایی سمعک فوناک شدید تا عمیق دارند با استفاده از سمعک نمی توانند بر مشکلات ارتباطی خود غلبه کنند.یکی از این انتخاب ها برای این افراد کاشت حلزون است.همانطور که می دانیم کاشت حلزون وضعیت ارتباطی و به طور کلی کیفیت زندگی افراد را به طور مؤثری بهبود می بخشد.


تجویز انواع سمعک گوش

کاربرد الکترود های کوتاه

مطالعات اخیر نشان می دهد که پروتز های کاشت حلزون با آرایش الکترودی کاهش شنوایی کوتاه(short electrode) باقی مانده شنوایی را خفظ می کند.این پروتز با همکاری مؤسسه cochlear ساخته شده و طول آن 10 میلی متر و قطر آن تقریبا کمتر از نصف پروتز های کاشت حلزون معمولی است.روش دیگری که در کشور آلمان بکار گرفته شده است استفاده از یک پروتز معمولی است که الکترود آن تا حد مشخصی در حلزون جا گذاری می شود.

بر خلاف الکترود های معمولی که طول بیشتری دارند و باید در بخش عمقی حلزون جایگذاری شوند و در نتیجه می توانند باعث آسیب به بافت حلزون شوند افت شنوایی بیشتری ایجاد کنند امکان جایگذاری الکترود های کوتاه در بخش قاعده ای حلزون و حداقل آسیب به بخش های عمقی وجود دارد.

پروتزی مناسب برای حفظ باقی مانده شنوایی:

سوالی که در مطالعات اخیر کاشت حلزون مطرح شده این است که وقتی می توان الکترود را جایگزین باقی مانده شنوایی کرد،چه ضرورتی وجود دارد که این باقی مانده شنوایی را حفظ کنیم.معمولا زمانی که سمعک کارایی قابل توجهی ندارد به ویژه زمانی که کم شنوایی در زمان بزرگسالی رخ داده باشد استفاده از پروتز کاشت حلزون مفید است.اما با وجود امتیازات خوب(%90-85)  افراد موفق استفاده کننده از کاشت حلزون در آزمون های گفتاری اکثر آن ها در درک گفتار در محیط های ساکت دچار مشکل کاربرد سمعک برای افراد کم شنوا  هستند.پیشرفت های انجام گرفته در سال های گذشته در این زمینه نیز بسیار محدود بوده است.

اما درک گفتار افراد استفاده کننده از کاشت حلزون در محیط های پر سر و صدا (همهمه دیگران یا صدای موسیقی) از مشکلاتی است که مشخصا با توانایی پردازش و تفکیک فرکانس ارتباط دارد.در محیطی که چند فرد در حال صحبت هستند یکی از اصوات مزاحم و مداخله کننده در درک گفتار،گفتار (همهمه) دیگران است.یکی از اصلی ترین مؤلفه های تاثیر گذار در درک گفتار در حضور گفتار رقابتی ،زیر و بمی کلی یا همان فرکانس پایه صدای فرد گوینده (مخاطب) است.برای مثال ردیابی ودرک گفتار یک زن در میان چند گفتار مرد آسان تر از ردیابی و درک گفتار یک مرد در همان شرایط است.گوش طبیعی از توانایی تفکیک فرکانس بسیار بالایی برخوردار است به نحوی که به راحتی می تواند تفاوت میان هر نیم  کوک پیانو را از یکدیگر تمایز دهد.در افراد استفاده کننده از کاشت حلزون توانایی تفکیک فرکانس پارگی پرده گوش ضعیف تر است اما این افراد معمولا می توانند تفاوت میان هر کوک را از کوک دیگر تمایز دهند.

زمانی که باقی مانده شنوایی فرد کم شنوا در فرکانس های پایین خوب باشد از روش دیگری نیز می توان استفاده کرد و آن استفاده از پروتز کاشت حلزون همراه با حفظ توانایی تفکیک کاشت حلزون گوش فرکانسی دقیق در منطقه باقی مانده شنوایی بهتر است.اگر چه در گذشته نیز مواردی از بیماران کاشت حلزون گزارش شده که باقی مانده شنوایی آن ها پس از جراحی دست نخورده باقی مانده است اما این امر فقط در سال های اخیر و با استفاده از تکنیک های جراحی و پروتز های جدید امکان پذیر شده است.

پروتز های کاشت حلزون با آرایش الکترودی کوتاه

حلزون ماهیتی تونوتوپیک  دارد بدین معنا که اصوات فرکانس پایین (نظیر صدای طبل و واکه ها ) از طریق سلول های مویی مناطق رأسی و اصوات فرکانس بالا (نظیر صدای سوت یا هم خوانیهای /س/ یا /ک/ یا /ت/) از طریق سلول های مویی قاعده حلزون دریافت می شود.پروتزهای کاشت حلزونی با الکترودهای کوتاه طوری طراحی شده اند که برای اکثر کم شنوایی های معمول فرکانس بالا قابل استفاده هستند.

در این پروتز ها الکترود فقط در منطقه قاعده ای (دریافت فرکانس های بالا) جایگذاری می شود و اگر جراحی به شکل ماهرانه انجام گیرد بافی مانده شنوایی فرد در منطقه فرکانس های پایین (بخش رأس حلزون) حفظ می گردد.در این حالت فرد اصوات را از دو منبع جداگانه می شنود:شنوایی «اتیک» که برای دریافت فرکانس پایین گفتار نظیر واکه ها استفاده می شود و شنوایی «الکتریک» که از طریق 6 کانال فرکانس بالا برای دریافت اطلاعات فرکانس بالای گفتار نظیر هم خوان ها استفاده می شود.در صورت نیاز می توان از یک سمعک نیز برای تقویت فرکانس های پایین استفاده کرد.


تجویز انواع سمعک گوش

در بررسی های  Anatomic باید به 4 اجزای  Internal Auditory canal , Inner ear , External ear , Middle ear  توجه نمود که در این مرحله پزشک متخصص از یافته های موجود در  MRI , cTscan  استفاده می کند .

از جنبه ی Audiologic باید 3 عامل مهم Post – Lingual  و late Preligual, Early Periligual  را در نظر داشت .

اگر فرد کاندید کاشت قبل از سن زبان آموزی ( در سنین کمتر ) دچار کم شنوایی از کجا سمعک بخرم شده باشد همان طور که قبلاً گفته شد گوشی برای دریافت پروتز انتخاب می شود که آستانه های شنوایی آن بدتر باشد زیرا در این صورت کودک می تواند از طریق استفاده ی سمعک در گوش بهتر به توانایی های بیشتری دست پیدا کند .

در موارد کاهش شنوایی قرینه و وقتی هیچ عامل ادیولوژیک یا جراحی دیگری وجود نداشته باشد که گوش بهتر را برای کاشت مشخص کند ، برخی مراکز کاشت را در گوش راست انجام می دهند . دلیل این انتخاب آن است که مراکز گفتاری مغز در نیم کره ی چپ قرار دارند . و با توجه به غالب بودن مسیرهای دگرسویی شنوایی کاشت در سمت راست ممکن است پردازش گفتار و زبان را تسهیل کند .

عوامل دیگر مانند دست برتری ( راست برتری یا چپ برتری ) better balance ear و محدودیت های جسمانی و سهولتی که با آن کودک می تواند از دستگاه استفاده کند نیز باید مورد توجه قرار بگیرند .

در مورد افرادی که دیرتر ولی همچنان قبل از سن زبان آموزی دچار کم شنوایی بیماری های گوش داخلی شده اند، گوشی که آستانه های شنوایی بهتری دارد و یا مدت زمان بیشتری از سمعک استفاده کرده برای انجام عمل کاشت حلزون انتخاب می شود .

در افرادی که بعد از سن زبان آموزی دچار کم شنوایی شده اند یکی از موارد قابل توجه در انتخاب گوش دریافت کننده ی پروتز میزان بهره مندی از سمعک است . گوشی انتخاب می شود که بهره ی کم تری از سمعک می برد همچنین گوش سمعک پشت گوشی انتخاب می شود که مدت زمان کمتری از آسیب شنوایی آن می گذرد .

با تمام موارد ذکر شده در مورد انتخاب گوش دریافت کننده ی پروتز نباید این اصل مهم را فراموش کنیم که تصمیم گیری همیشه باید بر اساس ویژگی های هر فرد به طور جداگانه صورت بگیرد .  


تجویز انواع سمعک گوش

با ارائه محرک و ایجاد پاسخ و محاسبه زمان های امواج به دست آمده(latency)می توان منشاء پاسخ را در دستگاه شنوایی تعیین کرد. اگر این پاسخ درمحدوه 10 میلی ثانیه ایجاد شود آنرا پاسخهاي برانگیخته شنیداری قیمت سمعک ساقه مغز( ABR )می نامند.ارزش این آزمون در تعیین آستانه های شنوایی، بررسی های نورولوژیک، بررسی شنوایی دربيماران مبتلا به چند معلولییت،مبتلایان به ضایعات و راء حلزونی، بیماران اغمایی که نتوانند در ادیومتری رفتاری همکاری داشته باشند و افرادمتمارض می باشد.

 همانگونه که مطلع هستید آزمون  ABR درتشخيص تومورهاي زاويهء پلي- مخچه اي نسبت به MRI و CT scan و یا دیگر آزمونهای تشخیصی از زمان کوتاهترو هزینه ءکمتری برخوردار است. این نکته به درمانگر کمک مي کند ، پس از تهیه تابلوی کلینیکی بیمار، با دید و نظر بهتر اقدام به ارجاع  وي نماید.

 ABR دارای محدودیت هایی است که امروزه برای برطرف کردن این محدودیت ها از آزمون ASSR استفاده می شود. در واقع ABR و ASSR همدیگر می باشند و هر کدام به تنهایی دارای محدودیت هایی می باشند که استفاده همزمان از این آزمون ها بهترین نتیجه را خواهد داشت.

 

•:(Auditory Steady-State Response)ASSR 

نحوه ثبت پاسخ های پایدار شنوایی (ASSR) همانند ABR می باشد با این تفاوت که ثبت ASSR خودکار می باشد و برخلاف ABR که نشان دهنده آستانه کلی شنوایی است،   ASSRدر چهار فرکانس آستانه شنوایی را همانند ادیوگرام نشان می دهد.

•الكتروكوكلئوگرافي( ECOGHG :Electrocochleography ):

الكتروكوكلئوگرافي روشي است براي تشخيص زودهنگام ضايعاتي كه حلزون گوش داخلي را درگير نموده اندوباتوجه به حساسيت بالايي كه دربررسي كوكلئاي گوش داخلي دارد مي تواند براي تشخيص افتراقي انواع ضايعات كوكلئار مورداستفاه باشد.  براي ثبت آن ازمحرك صوتي استفاده مي شود ونمودارحاصل منحني موجي شكلي است كه دوقله ءمشخص داردو فعاليت حلزون و بخش Distal عصب هشتم رابررسي مي كند. 


تجویز انواع سمعک گوش

OAE  ارائه نشانه هاي واضحي از حلزون گوش به صدا و فعاليت فرآيندهاي فعال است با وجود اين كه به حساسيت شديدو تمايز فركانسي از شنوايي طبيعي انتقاد وارد مي شود .  OAE ها مكانيسم هاي فعالي سمعک ویدکس منعكس مي كنند كه پيش عصبي هستند و به عنوان تقويت حلزون شناخته مي شوند ( قبل از سيناپس هاي عصبي آوران با سلول هاي مويي ) .  OAE در طول قسمت حلزون رخ مي دهد ( فصول 9 و 10 را ببينيد ) . تقويت كننده ي حلزون به حساسيت بالاي شنوايي و به آرايش (تقريبا تمايز 0.25 اكتاو ) و به آرايش تونوتوپيك تيز ( نقشه ي محيط شنوايي در امتداد طول حلزون ) . همان طور كه شكل 3 – 13 نشان مي دهد . OAEها محصول تقويت كننده ي حلزون هستند . آن ها به كانال به عنوان نتيجه ي حركت غشاي پايه كه از مكانيسم هاي تقويت كننده رهايي يافته و خارج سلول مويي حسي ( عقب به سمت پايه ي حلزون ) مي رود . در آن جا حركت غشاي پايه نشان دهنده ي يك فشار مايع نوساني اختلافي بر روي دريچه گرد و بيضي است كه سبب ارتعاش استخوان چه ها و پرده گوش شده و بنابراين  OAEها ظاهر (پديدار) مي شوند . بنابراين OAEها حاصل عملكرد طبيعي حلزون هستند كه شامل غير خطي بودن و بي نظمي تقويت حلزون اضافه شده به موج مسافر مي باشند . تنها در صورتي كه تقويت كننده حلزون موجود باشد ، OAE ها مي توانند توليد شوند . بنابراين OAEها ، نماينده هاي وضعيت عملي حساس مربوط به تقويت حلزون هستند . براي مثال ، زماني كه سلول هاي مويي خارجي گم شده يا به صورت انتخابي تخريب شده مي باشند ، نه تنها حساسيت شنوايي به صورت قابل توجهي compromised مي شود but there are no OAEs(ولي OAEها وجود ندارد) . آن  OAEها مستقل از فعاليت عصب هشتم هستند كه اين قضيه هنگامي كه پاسخ هاي عصب هشتم بلوكه مي شود توسط آزمايشاتي كه در آن ها OAEها هنوز قابل اندازه گيري هستند ثابت مي شود 


تجویز انواع سمعک گوش

تصوير نگاري عملكردي مغز، شواهد مبني بر وجود تفاوت‌هاي فردي در مورد مولدهاي متعدد مربوط به P3a در برابر P3b را مورد تاييد قرار داده‌اند.

به نظر مي‌رسد جزء P3a بيشتر به مولدهاي قدامي anterior مربوط است، در صورتيكه P3b مداخلات بيشتري از مناطق كورتيكال خلفي Posterior دريافت مي‌كند.

خلاصه اينكه، ارزش كلينيكي P300 تعيين مكان ضايعات مغز نخواهد بود، (برخلاف ديگر AERS) زيرا CT, MRT, PET اين وظيفه نرودياگنوستيك را به خوبي نمایندگی سمعک زیمنس انجام مي‌دهند.

43) يافته‌هاي كلينيكي متفاوتي در پاتولوژيهاي C.N.S از P300 به دست آمده است. اگر چه معمولا دامنه P300 در بيماراني كه به صورت آناتوميك مناطق لب تمپورال داخلي كوچك دارند، كاهش يافته است، اما بيماراني هستند كه در آنها P300 مستقيما از ساختمانهاي ليمبيك بدست مي‌آيد اما از سطح مغز، موجي حاصل نمي‌شود. به عكس اين حالت نيز گزارش شده است.

خارج كردن يكطرفه قسمت عمده لب تمپورال داخلي يا بخشي از لب تمپورال قدامي در جراحي صرع، بر دامنه و زمان نهفتگي P300 كه از سطح مغز و با محرك تن بدست مي‌آيد، تاثيري نمي‌گذارد. در صورتيكه خارج كردن لب تمپورال قدامي چپ در بيماران راست دست، همراه با ناهنجاريهايي در پاسخ P300 كه با «كلمات تكرار شونده» برانگيخته مي‌شود، خواهد بود.

پاسخ P300 از بيماراني با مجموعه متنوعي از ضايعاتي كه لب تمپورال داخلي را درگير مي‌كند، ثبت شده است، از جمله اين ضايعات، هيپوكسي، سكته infarction ، آنسفاليت، تومورها، و حتي خارج كردن لب تمپورال قدامي و (لوبكتومي) را مي‌توان ذكر كرد.

در مجموع دامنه پاسخ P300 كه با الكترودهاي كه روي سطح جمجمه‌اي در جايگاه‌هاي گيجگاهي خارجي، فرونتال ثبت مي‌شوند با وجود ضايعه لب تمپورال داخلي كاهش مي‌يابد.

دامنه، نيز در بيماراني با ضايعات مناطق تمپورال – پاريتال، (سطح تمپورال فوقاني و سولكوس) هنگاميكه پاسخ P300 از الكترودهايي كه بيشتر در جايگاه‌هاي خلفي واقع شده‌اند، كاهش مي‌يابد.


تجویز انواع سمعک گوش

 60Hz (cycle) Notch filtering

اغلب دستگاه هاي AER، امكان پس زدن يا ينگ باند باريك را براي فعاليت الكتريكي در منطقه 60 هرتز فراهم كرده اند. هدف حذف تداخلات برق شهر (60 هرتز) از پاسخ برانگيخته شنيداري است بدون اينكه ساير فركانسهاي پاسخ آسيبي ببينند. به صورت تئوري حذف تنها در نقطه 60 هرتز از ينگ همه فركانسهاي مثلا زير 75 هرتز مطلوب تر است اما چنين فرايندي به چندين دليل از نظر كلينيكي مورد سوال است. اول: قبل از همه هارمونيك هاي فعاليت الكتريكي Hz60 كه مزاحم اندازه گيريهاي AER خواهند بود، حذف نمي شوند و فرآيند ثبت پاسخها را آلوده مي كنند

در نتيجه از كارآمدي اين روش اسيون كاسته نمایندگی سمعک اتیکن مي شود.

دوم: هر ينگ آنالوگي معمولا به ايجاد اعوجاج در فاز پاسخ (زمان نهفتگي) مي انجامد، لذا Notch filter با شيب تند ممكن است نسبت به ينگ ميان گذر مرسوم در AER اعوجاج زمان نهفتگي بيشتري ايجاد كند.

نهايتا: در بعضي از آزمون هاي AER، نظير AMLR و ALR حتي مقدار محدود ينگ در اطراف فركانس 60هرتز احتمالا منجر به از دست رفتن قسمتهاي مهمي از انرژي پاسخ شده و متعاقبا ارزش ذاتي شكل موج را كم مي كند.

 

طيف پاسخهاي برانگيخته شنيداري The Spectrum of AERS

شايد مهمترين مورد در تعيين تنظيم هاي متناسب ، تركيب طيفي، پاسخهاي AER باشد. بخاطر تصفيه فركانسهاي نويز الكتريكي ناخواسته، ممكن است بخشهايي از پاسخ واقعي نيز از دست برود.

براي تعيين تركيب طيفي AER، صحيح ترين روش آناليز طيفي پاسخ است، كه مثلا با تكنيك FFT بر روي شكل موج معدل گيري شده انجام مي شود. در اين روش آناليز محتواي فركانسي شكل موج با ابزاري كه بدين منظور طراحي شده (spectrum analyzer) صورت مي پذيرد. در بعضي از دستگاه هاي موجود AER، نرم  افزاري  براي آناليز طيفي، تعبيه گرديده است.

ويژگيهاي طيفي AER را مي توان بدون بهره مندي از دستگاه يا مهارت ويژه اي تنها با مشاهده و محاسبه از نزديك تغييرات شكل موج در طول زمان انجام داد. مثلا يك شكل موج تيپيك ABR را كه با يك تنظيم نسبتا عريض به دست آمده است (30 تا 3000 هرتز) در نظر بگيريد. امواج اصلي (I, II, III, V, VI) با فواصل يك ميلي ثانيه اي ظاهر مي شوند.

بنابراين انرژي ABR در منطقه 1000 هرتز واقع شده است (هزار موج در يك ثانيه يا 1). به نظر مي رسد اين امواج تيزتر كه بيشتر نيز روي مي دهند، بر روي امواج كندتري سوار مي شود كه يك دوره از آنها (سيكل) در يك دوره زماني 10 ميلي ثانيه اي رخ مي دهد. رخدادي كه هر 10 ميلي ثانيه  رخ مي دهد، فركانس 100 هرتز دارد. (100 سيكل در ثانيه). آناليز طيفي ABR نيز انرژي غالبي را در اين منطقه فركانسي نشان مي دهد.

اجزاي AMLR با فواصل 25 ميلي ثانيه رخ مي دهند و لذا رويدادي كه هر 25 ميلي ثانيه رخ مي دهد، 40 بار در ثانيه تكرار خواهد شد، و فركانس آن 40 هرتز خواهد بود.


تجویز انواع سمعک گوش

 Waveform Addition

اگر دو شكل موج كه با قطبيت هاي گوناگوني بدست آمده اند (يك موج با Rarefaction و ديگري Condensation) به هم اضافه شوند، آرتيفكت سمعک ویدکس محرك، حذف شده يا كاسته مي گردد. علت اين است كه آرتيفكت در جهات مخالف رخ مي دهد. (مثلا در جهت رو به پايين وقتي موج رو به بالاست)

هنگاميكه امواج AER، متعددي با محرك معين و شرايط ثابت بدست آيند (مثلا همه موج ها با محرك كليك و در يك گوش و با يك سطح شدتي)، وقتي با هم جمع شوند، شكل موجي ايجاد مي كنند، كه معادل كل سيگنال هايي است كه دارند شده اند، مثلا اگر چهار موج و هر كدام با 1000 جاروب بدست آمده باشند. موج حاصل از جمع كردن آن چهار موج معادل 4000 جاروب است. بنابراين اضافه كردن ديجيتالي امواج به هم، روشي قوي براي افزايش نسبت سيگنال به نويز است. به صورت كلينيكي اين كار منجر به استفاده بهتر از زمان مي شود و از نظر آماري ترجيح دارد. بنابراين ابتدا دو يا چند موج با عوامل اندازه گيري معيني و با تعداد نسبتا كم تحريك بدست مي آوريم، تكرار پذيري آنها را بررسي كنيم، و سپس اين موج ها را با هم جمع مي كنيم تا زمان نهفتگي و دامنه آنها را محاسبه كنيم. اين روش مفيدتر است از اينكه يكبار موجي را با تعداد زياد محرك، به دست بياوريم. به اين ترتيب احتمال آلودگي نتايج با آرتيفكتف كاهش مي يابد. مزيت ديگر اين روش اين است كه مي توان موج هاي غيرمعمول (مثلا آنهايي كه به صورت غيرمعمول با نويز آغشته هستند) را از معدل گيري نهايي خارج كرد.

Waveform Subtraction (تفاضل امواج):

از موج هاي ABR كه با آرايش الكترودي اپسي لترال (i) و كنترالترال (c) بدست مي آيند (يعني (Fz–Ai and Fz-Ac) مي توان استفاده كرد و آرايش الكترودي افقي را با تفاضل آنها از هم بدست آورد. خلاصه اينكه، تئوري Vector پيش بيني مي كند و مطالعات كلينيكي تاييد مي كنند كه تفاضل موج با آرايش كنترالترال (Fz-Ac) از موج با آرايش اپسي لترال (Fz-Ai) موج افقي مي دهد. (Ac-Ai)

اعتبار اين روش به آساني با تفاضل موج افقي بدست آمده از موجي كه با يك آرايش واقعي افقي بدست مي آيد (آرايش الكترودي گوش به گوش) تاييد مي شود. نتيجه اين تفاضل، يك خط صاف است. اين خط صاف مويد اين است كه دو موج افقي (واقعي و موج مشتق شده ديجيتالي) برابر با هم بوده اند. يك كاربرد واضح تفاضل ديجيتالي، در دسترس بودن داده هاي AER به صورت سه كاناله، از يك دستگاه دو كاناله است. 


تجویز انواع سمعک گوش

در هر صورت، در بعضي مقالات نويسندگان، در گروه «نروپاتي شنوايي» ناهنجاري هاي حلزوني را كه شامل Tectorial membrane سلولهاي موئي داخلي و سيناپس بين سلول هاي موئي داخلي و رشته هاي آوران عصب هشتم مي شود را به عنوان نروپاتي معرفي كرده اند. به عبارات اين گروه توجه كنيد:

مجموعه اي از ويژگيهاي برجسته اين بيماران را از اغلب بيماران دچار كاهش شنوايي حسي عصبي يا ديگر سندرم هاي توصيف شده، متمايز مي كند. علائمي كه اغلب در «نروپاتي شنوايي» ديده مي شوند عبارتند از:

1 – افزايش آستانه محرك تن خالص AC و BC به اندازه خفيف تا متوسط

2 – ABR غايب يا به شدت غيرطبيعي، به ازاي محرك با شدت بالا. (شامل عدم وجود موجI مي شود)

3 – وجود OAE كه با نويز دگرسويي مهار نمي شود.

4 – توانايي تشيخص گفتاري ضعيفتر از حدي كه از شكل كاهش شنوايي تن خالص، انتظار مي رود.

5 – عدم وجود رفلكس آكوستيك به ازاي محرك همان سويي و دگرسويي در 110 دسي بل Hl

6 – عدم وجود MLD

سالها پس از مقاله كلاسيك Starr و همكاران (1996) تعاريف ارائه شده از نروپاتي شنيداري، با توجه به تجربيات كلينيكي بدست آمده از صدها مريض و توسط محققين غيروابسته در سراسر دنيا دستخوش بازنگري اساسي گرديد.

اگرچه، از اواسط 1990 گروهي ازمحققين (Berlin و همكاران) اين عبارت را با اضافه كردن نمایندگی سمعک سونیک كلمه «ناهمزماني شنيداري» (Auditory dys-synchrony) مورد تاييد قرار دادند، تا امكان بازشناسي يكي از متغيرها در يافته هاي شنوايي پديد آيد.

(Auditory neuropathy – dys-synchrony)

بر مبناي ارزيابي اديولوژيك كامل از گروه زيادي از بيماران با «نروپاتي شنوايي» (AN) كه توام با مطالعات پاتوفيزيولوژيك گروه هاي منتخب بود، Starr و  همكاران پيشنهاد كردند كه AN توام با درگيري سلولهاي گانگيوني، آكسون ها، و دندريت هاي نزديك (پروكزيمال) را مي توان به عنوان Proximal AN يا نوع AN I ناميد.

«ما پيشنهاد مي كنيم كه تصوير كلينيكي AN توام با اختلالات اجزاءدو سيستم محيطي شنوايي (دندريت هاي انتهايي، سلولهاي  مويي داخلي، سيناپس ها) به عنوان DISTAL AN يا نوع II معرفي شوند تا بتوان آنها را از تروپاتي پروكزيمال يا نوع I كه ناشي از دژنداسيون اوليه عصب شنوايي است، افتراق دارد. نروپاتي نوع I، ممكن است همراه با وجود نروپاتي محيطي باشد يا نباشد.»


تجویز انواع سمعک گوش

الكترودهاي scalp و inverting را نصب كنيد و امپدانس را بررسي نماييد.

براي الكترود TT مي بايست توسط يك پزشك، پرده گوش بيحس شود. اين كار قیمت سمعک ارزان با محلول فنل، بيهوشي iontopheresis يا يك بيهوش كننده كرم مانند انجام مي گيرد. در حاليكه پرده گوش را زير ميكروسكوپ نگاه مي كنيد، الكترود TT را جايگذاري كنيد. سپس پلاك فشرده شده را در داخل كانال گوش قرار داده و لوله را به جعبه مبدل وصل كنيد. امپدانس الكترود TT را بررسي كنيد.

در مورد الكترود T.M مي توان بدون بيهوشي الكترود را داخل مجراي گوش كرده وروي T.M قرار داد. سپس cUshion را داخل كانال گوش قرار داده و لوله را به جعبه مبدل، وصل مي نماييم. سپس امپدانس الكترود T.M را بررسي مي نماييم. براي اطمينان از جايگيري صحيح الكترود T.M، دوباره امپدانس را چك مي كنيم. توجه كنيد كه امپدانس الكترود T.M معمولا خيلي بالاست. البته حتي در شرايطي كه امپدانس خيلي بالاست نيز، تست را ادامه مي دهيم. جايگذاري صحيح الكترود T.M با ايجاد اجزاء الكتروكوكلئوگرافي كه مقادير دامنه مورد انتظار را درست نشان مي دهند، تاييد خواهد شد.

پاسخهايي را كه با محرك كليك (80 تا 95 دسي بل Hl) ايجاد مي شوند، چند بار ثبت مي كنيم (حداقل سه بار)

اطمينان حاصل مي كنيم، كه اجزاي الكتروكوكلئوگرافي، به صورت قابل اعتمادي ثبت شده اند. در تشخيص بيماري مينير، سپس زمان نهفتگي و دامنه SP و AP را محاسبه نموده و بعد از آن نسبت دامنه را از مجموع شكل موج هايي كه گرفته ايم بدست مي آوريم. اين نسبت را با اطلاعات هنجاريابي شده كه با عوامل اندازه گيري برابر، بدست آمده اند مقايسه مي كنيم. نيز قرينگي اين داده ها بين دو گوش را نيز بررسي مي كنيم.

يك پروتوكول مشترك براي Ecochg و ABR مي تواند از نظر كلينيكي مفيد باشد. يك ABR دوكاناله (همان سويي و دگرسويي) با زمان آناليز خيلي كوتاه (10 ميلي ثانيه) پلاريته محرك (متناوب يا معدل هاي جداگانه اي براي كليك هايي با پلاريته انبساطي و انقباضي) و نرخ تكرار آرام (sec/ 1/7) ثبت مي گردد. تنظيم 10 تا 3000 هرتز براي ثبت Ecochg و ABR مناسب است.

شكل موج در كانال يك، با الكترود noninverting كه روي پيشاني (Fz) قرار گرفته، و الكترود سوزني TT به عنوان Inverting كه روي پرومونتواري قرار مي گيرد، ثبت مي گردد. در كانال يك، دامنه AP (موج I) زياد است (بيش از 5 ميكروولت)، در هر صورت به واسطه دامنه زياد AP (موج I) شكل موج مبهم تر شده و موج V به سختي تعيين مي شود. در كانال دو (Fz-Tiptrode) بهره نمايش موج، افزايش مي يابد زيرا دامنه موج I و موج V برابر هستند. بنابراين موج V بوضوح تشخيص داده مي شود. سه بار و هر بار 500 جاروب، براي هر گوش ثبت مي شود. امواج ABR كه در آرايش الكترودي اپسي لترال ثبت مي شوند از نظر پايايي مورد ارزيابي قرار مي گيرند. يك كپي از هر كدام درست مي شود و سپس هر سه تكرار، جمع مي شوند. (هر موج اصلي را دست نخورده باقي مي گذاريم) اين امواج تكرار شده روي هم قرار مي گيرند. براي اين موج كلي، زمان نهفتگي مطلق، زمانهاي نهفتگي بين موجي، و نسبت دامنه  محاسبه مي شوند.


تجویز انواع سمعک گوش

تاكنون ما شواهد محكمي براي اينكه سمعك به اين كودكان كمك مي كند، نيافته ايم، اما ما سعي كرده ايم اين امر را در بعضي از اين كودكان كه والدين آنها راضي هستند، انجام دهيم. زيرا اين امكان وجود دارد كه مشكلات آنها مربوط به جابجايي يا تكتوريال مامبران پاتولوژيك باشد و افزايش جابجايي تيغه حلزوني ممكن است باعث نيروهاي shearing موثرتري در ارگان كرتي گردد. (1998 Berline et al)

وضعيت حلزون را مي بايست به صورت منظم با OAE مورد پايش قرار داد، چه تقويت ارائه گردد و چه ارائه نگردد، بايد به خاطر داشته باشيم، كه ممكن است OAE به صورت خودبخودي در نروپاتي شنوايي يا در اثر ايجاد مشكل باتری سمعک ویدکس در عملكرد گوش مياني متعاقب اوتيت مياني، از بين برود. ناپديد شدن OAE بخصوص در همه مناطق فركانسي ضرورتا متضمن تقويت اضافي نيست. در اين كودكان ارزيابي الكتروكاكلئوگرافي براي ثبت CM جهت تاييد وضعيت حلزون مفيد است البته اگر بتوان اين تست را به صورت متناوب و بدون نياز به خوابانيدن انجام داد.

خلاصه اينكه، تقويت محافظه كارانه، (مثلا بهره Mild) يك انتخاب درماني محاظفه كارانه و قابل توجيه،در صورت در دسترس بودن يافته هاي اديولوژيك رفتاري يا با شواهد رفتاري از كاهش شنوايي و قبل از آغاز اشكال ديگر درمان (نظير كاشت حلزون) در كودكان مبتلا به نروپاتي شنوايي است. مزاياي تقويت براي تحريك، قسمتهاي شنيداري و زباني مغز سالم در نوزادان، و كودكان، امروزه كاملا واضح است (قبل ازسن 6 ماهگي).

اگر چه، در نوزاداني، با الگوي تيپيك، يافته هاي شنيداري توام با نروپاتي شنوايي كه كانديد كاشت حلزون خواهند شد، يك دوره استفاده از سمعك، با پايش از نزديك پاسخ و وضعيت حلزون نيازها و لوازم كاشت حلزون در كودكان را خواهند يافت.

مداخله زودرس توام با تقويت، اعضاي خانواده را با يك يادآوري روزانه در مورد اهميت تلاش هاي ارتباط تفاهي و تاكيد به مراحلي كه بر افزودن مهارتهاي ارتباطي در اين كودكان لازم است مواجه مي كند.


تجویز انواع سمعک گوش

قبل از خورانيدن نمك، همه بيماران گروه آزمون نسبت كمتر از 37/0 داشتند در صورتيكه بعد از آن 23 درصد از گوشها افزايش اين نسبت از سطح 37 را نشان دادند. همچنين در گروه مورد آزمون نسبت از 21/0 در خط موج (قبل از مصرف) به 30/0 در شرايط بعد از استفاده از نمك تغيير يافته بود. اين تغيير معنادار بود. تفاوت با تغيير نسبتا كمي كه در نسبت گروه كنترل بعد از مصرف نمك ايجاد شده بود، تفاوت آماري داشت (P=0.0003) شايد بيشترين كاربرد كلينيكي اين روش در گروه آزمون تعيين گوش فعال بود كه مي بايست تحت درمان قرار گيرد.

Ge و Shea (2002) دامنه CM را براي بيش از 2421 گوش و با تكنيك TT گزارش كردند.

دامنه بزرگتر CM، در بيماران مينيري (98/36) ميكروولت در مقايسه سمعک زیمنس هوشمند با گروه افراد فاقد بيماري مينير، (31/16) ميكروولت، گزارش كرد.

مقدار اختلال شنوايي:

درجه كاهش شنوايي در بيماري مينير مي تواند در نتيجه الكتروكاكلئوگرافي به عنوان يك عامل به حساب آيد. با استفاده از روش TT ، Gibson، Prasher و Kilkenny (1983) معدل نسبت برابر با 35/0 (از 0 تا 59/0) را در بيماراني با كاهش شنوايي در منطقه 4000 تا 2000 هرتز به اندازه 40 دسي بل يا كمتر گزارش كردند. اين مقادير با افراد نرمال قابل مقايسه بود، (نسبت معدل 25/0 با محدوده 10/0 تا 63/0)

همچنين بيماراني با كاهش شنوايي بيشتر از 40 دسي بل در اين منطقه فركانس، نسبت از 29/0 تا 89/0 (معدل 51/0) را نشان دادند.

Dauman، Aran، Charlet de sauvage و Portman (1988) در حاليكه SP افزايش يافته دربيماري مينير را تاييد مي كنند، يافته هاي متناقضي را نيز ارائه مي كنند. آنها ارتباطي بين دامنه SP و طول مدت علائم يا آستانه هاي فركانسهاي اديومتريك بالاتر يا پايين نيافتند.

يافته هاي Mori، Asai و Sakagami (1990) و Asai و Mori (1989) با اين توصيف ها مربوط بود.


تجویز انواع سمعک گوش

آناليز و تفسير ABR از كاهش شنوايي حلزوني تاثير مي پذيرد و دچار درهم ريختگي مي شود. و موج I از ABR نيز به صورت واضحي ثبت نمي شود (جزء AP الكتروكاكلئوگرافي) بدين ترتيب به دليل كاهش شنوايي تاخيري در زمان نهفتگي مطلق امواج ABR (مثلا موج I تا موجIII، موج  V) رخ مي‌دهد.

تعديلات متعدد در مورد پروتوكل تست ABR احتمال ثبت پاسخ واضح و قابل اعتماد جزء ABR I را افزايش خواهد داد. بعضي از اين تغيير روشها، نظير كاهش نرخ تحريك، در روش ارزيابي الكتروكاكلئوگرافي مداوم، به كار گرفته مي شود. توضيحات بعدي بر كاربرد تكنيك الكترود الكتروكاكلئوگرافي در ارزيابي ABR به منظور افزايش دامنه موج I تاكيد مي كند. شواهد قوي براي اين امر وجود دارد كه استفاده از الكترود Tiptrode و البته روش TT، امكان تشخيص AP و موج I از ABR را در بيماران با ضايعه شنوايي حسي عصبي كه شامل نرينوم آكوستيك نيز مي شود را فراهم مي آورد. اغلب اوقات AP (موج I) هنگام استفاده از Tiptroode ثبت مي شود حتي در صورتيكه با الكترودهاي سطحي روي لوبول يا ماستوئيد ثبت نشده باشد.

يك الكتروكاكلئوگرافي واضح مطمئنا توسط الكترودسوني TT كه روي پرومونتواري قیمت سمعک ریساند واقع شده باشد، حتي در صورتيكه ABR با الكترودهاي سطحي ثبت نشده باشد، بدست خواهد آمد.

نروپاتي شنيداري

زمينه: الكتروكاكلئوگرافي نقش عمده اي در تعيين و تشخيص آنچه كه عموما «نروپاتي شنوايي» ناميده مي شود، ايفا مي كند. اين مشكل كلينيكي چالش برانگيز در اين فصل مورد بحث قرار گرفته است. يافته هاي ABR در مورد نروپاتي در فصل 9 ذكر شده اند. نتايج متناقض و غيرمنتظره اي كه قبلا شنوايي شناسان با آن مواجه مي شوند، و امروز، عموما نروپاتي شنوايي ناميده مي شوند، ابتدا در اواخر 1980 بدست آمدند. اين لغت را در « »  قرار ميدهيم زيرا از نظر آناتوميك دقيق نيست، و نيز با تعريفي كه نرولوژيستها از «نروپاتي» دارند، كاملا سازگار نيست.

در گزارش هاي منتشر شده، OAE اغلب در بيماراني با آستانه شنوايي تن خالص خيلي غيرطبيعي و يا عدم ثبت ABR، كاملا نرمال بوده است. از اوائل تا اواسط 1990، با دسترسي اديولوژيست هاي بيشتري به تجهيزات ارزيابي OAE در جايگاه هاي كلينيكي اين الگوي اساسي نتايج اديولوژيك بخصوص در نوزادان و كودكان كه در معرض خطر نقائص نورولوژيك مكررا گزارش شد.


تجویز انواع سمعک گوش

تحققي توصيفي بيشتري، در مورد ارتباط عوامل تحريك نظير، شدت – ديرش (زمان افت و خيز – پلاتو) نرخ ارائه – نوع محرك (نويز در مقابل تن‌برست) و فاكتورهاي اكتسابي پاسخ (مثلاً ينگ) در ABR offset لازم است.

علي‌رغم همة اينها، با انتخاب دقيق محرك بطوريكه آرتيفكت‌ Ringing رخ ندهد، امكان ثبت معتبر ABR به ازاي بخش offset تحريك تونال وجود دارد (شكل 2-6) محركي كه در اين تصوير نشان داده شده، تن‌برست 2000 هرتز با زمانهاي onset – off set 0/5 ميلي‌ثانيه و ديرش 10 ميلي‌ثانيه است.

ABR در بخش onset و نيز به دنبال آن در بخش off set محرك، ديده مي‌شود.

خلاصه: ديرش كليك، تاثير مشهودي بر زمان نهفتگي يا دامنة ABR  ندارد. تغيير زمان نهفتگي در ديرش‌هايي كه از 25/0 تا 100 ميكروثانيه، تغيير مي‌كنند، ديده نمي‌شود و براي اينكه 0.2 ميلي ثانيه افزايش در زمان نهفتگي داشته باشيم ديرش مي‌بايست از 100 تا 400 ميكروثانيه تغيير كند. با اين همه، مي‌بايست ديرش كليك، به صورت روتين مشخص باشد و در ارزيابي كلينيكي ABR مورد استفاده قرار گيرد. توصيف كامل ديرش محرك مستلزم در نظر گرفتن تاثيرات احتمالي ويژگي‌هاي مربوط به تحريك است.

مثلاً، ديرش مستقيماً بر محتواي فركانسي محرك، و بر قالبيت شنيده شدن آن تاثير مي‌گذارد. تاثيرات ديرش، با شيب بخش بالا روندة محرك و اينكه آيا شيب آغاز تحريك ثابت يا متغير است ارتباط دارد. نهايتاً درك امروز ما از تاثيرات ديرش محرك، محدود به يافته‌هايي است كه از افراد جوان با شنوايي نرمال بدست آمده است. مطالعة منتشر شده‌اي در مورد ديرش كليك نمایندگی سمعک سونیک در افراد مسن و افراد با اختلال شنوايي وجود ندارد. ممكن است اين عوامل و ساير ويژگي‌هاي فردي با ديرش تعامل داشته باشند.

محركهاي ديگر:

Filltered Clicks (كليك‌هاي پالايش شده): علاوه بر محرك‌هاي كليك و تن‌برست، انواع ديگري از محركهاي آكوستيكي در ارزيابي ABR، البته بيشتر در مدل‌هاي حيواني به جاي انسانها، گزارش شده‌اند. اگرچه هيچ كدام از اين محركها، هنوز كاربرد كلينيكي گسترده نيافته‌اند، ليكن برخي از آنها ارزشمند هستند. مثلاً كليك‌هاي پالايش شده، هنگاميكه يك كليك با طيف پهن از مجموعه‌اي از هاي متوالي براي ايجاد يك محرك آني كه انرژي آن در فركانسهاي مطلوب متمركز باشد، عبور داده شود، ايجاد مي‌گردد. ABR و ساير AERها با زمان نهفتگي بيشتر، با chirp يا Linear frequency ramps برانگيخته شده‌اند. اين محرك‌ها، از يك جاروب در يك گسترة فركانسي معين (مثلاً 1200 تا 1700 يا 4200 تا 4700 هرتز) در يك دورة زماني مشخص تشكيل شده‌اند. (مثلاً 10 ميلي ثانيه). جاروب فركانسي مي‌تواند افتان يا خيزان باشد. سطح شدتي در فركانس مركزي ramp، تعيين مي‌شود.

Paired Click: Ernest Moore و همكاران جزء ديگري از ABR يعني (پتانسيل I) را كه با ارائه دو كليك در كنار هم (با ديرش 0.1 ميلي‌ثانيه) ايجاد مي‌شود، توصيف كرده‌اند.


تجویز انواع سمعک گوش

يافته‌هاي مربوط به Rate، در پاتولوژي شنوايي:

برخي محققين، پيشنهاد كرده‌اند كه افزايش نرخ تحريك مي‌تواند روش موثري براي تشخيص اختلالات نروپاتولوژيك شنوايي باشد، شايد با اين فرض كه سيستم عصبي شنوايي بيش از حد ظرفيت عملكردي خودش، تحت فشار قرار مي‌گيرد.

Pratt و همكاران، (1981)، به اين باور بودند كه حساسيت ABR با نرخ تحريك بالا به ضايعات عصبي، مخصوص قسمت سفيد مغز است تا قسمت خاكستري آن.

در حمايت از اين مباحثات، تغييرات زمان نهفتگي غير طبيعي يا ناپديد شدن امواج ديرتر در نرخ‌هاي تحريك بسيار سريع، در انواع گوناگوني از ضايعات مركزي و محيطي از جمله تومورهاي عصب هشتم، تومورد اپيدرموئيد بطن چهارم، صدمه به سر، هيپوكسيا، ضايعات مختلط CNS و مالتيپل اسكلروزيس، گزارش شد.

ديگر محققين مقادير بيشتري از ناهنجاري را در نرخ‌هاي سريعتر در سمعک بيماريهاي عصبي گزارش كردند. در هر صورت آنها عموماً دريافتند كه ABR غير طبيعي با Rateهاي مرسوم هم ثبت مي‌شود.

مكانيزم‌هايي براي تغييرات زياد زمان نهفتگي با افزايش Rate در بيماريهاي شنوايي ارائه شده‌اند اما هنوز تاييد نشده‌اند. مثلاً Kaga , yagi با استناد به داده‌هايي كه از مطالعات تجربي از دميلينيزاسيون آكسوني مصنوعي يا ضايعات سيناپسي نروني، بدست آورده‌اند، گزارش كرده‌اند كه ممكن است، اين تغييرات طبيعي زمان نهفتگي در ارتباط با Rate داشته باشد.

ديگر محققين، در هر صورت مقادير قابل مقايسه‌اي از تغيير نهفتگي در سطوح تحريكي بالا را در امواج ABR، بيماريهاي شنوايي نظير كاشت حلزون با اتيولوژيهاي گوناگون و بيماريهاي عصبي گوناگون اشاره كرده‌اند.

مباني فيزيولوژيكي تاثيرات Rate: چندين محقق، به مكانيزم‌هاي نروفيزيولوژيك مسئول تاثيرات گوناگون نرخ افزايش يافته، بر دامنه و زمان نهفتگي ABR پرداخته‌اند. يك توصيف فيزيولوژيك كه براي تاثيرات كلي نرخ ارائه شده، عبارتست از خستگي عصبي كلي و تجمعي و تطبيق و بهبود كامل نشده كه شامل محل‌هاي اتصال سلول‌هاي مويي و عصب شنوايي و نيز انتقال سيناپسي بعدي. تاثير نرخ، بر مبناي اين تئوري، با افزايش تعداد سيناپس‌هاي تجمعي خواهد بود (از موج I تا موج V). پس چرا، دامنه كمتر از زمان نهفتگي تاثير مي‌پذيرد؟ Pratt و همكارانش تلاش كرده‌اند، كه اين افتراق را توجيه كنند، و تئوري خود را اينگونه بيان كرده‌اند كه تطابق ممكن است براي همة نرون‌ها، يك شكل نباشد. اين امر به غير همزماني پاسخ و زمان نهفتگي طولاني شده، بر مي‌گردد. 


تجویز انواع سمعک گوش

محدود کردن نقطۀ قطع، فیلتر بالا گذر، (مثلاً از 30 تا 300 هرتز) به جزء V اثر خواهد گذاشت، بدون اینکه تاثیر جدی بر اجزاء زودرس تر ثبت شده با آرایش همان سویی (لوبول) داشته باشد. درست برعکس، محدود کردن تنظیم پایین گذر، (مثلاً کاهش از 3000 هرتز به 1000 هرتز) تاثیر نسبی بیشتری بر اجزای اولیه (آرایش همان سویی) نسبت گارانتی سمعک به موج V خواهد داشت.

سوم: زمانهای نهفتگی طولانیتر، برای موج II و زمانهای نهفتگی کوتاهتر برای امواج III و IV، برای آرایش دگرسویی در مقابل همان سویی، شواهدی ارائه کرده اند که موج II از ساختارهای همسو با تحریک برمی خیزد و موج III و IV از مناطق ساقۀ مغز غیر همسو با تحریک، بر می خیزند.

ارزش ثبت همان سویی در مقابل دگرسویی در تعیین منابع dipole در ABR و در تشخیص و جهت یابی بیماریهای ساقۀ مغز نامعلوم است. نهایتاً نسبت دامنۀ  که به صورت کلینیکی استفاده می شود، در واقع ارتباط بین دامنۀ موجی است که وسط هر دو الکترود ورتکس و ماستوئید (موج I) بدست می آید در مقابل موجی که تنها با الکترود ورتکس بدست می آید (موج V).

نسبت ثابت تر را می توان با آرایش ثبت ورتکس به غیر جمجمه ای بدست آورد. نهایتاً نوزدان تازه متولد شده معمولاً یک ABR شکل یافتۀ خوبی با آرایش الکترودی همان سویی دارند اما شواهد کم یا هیچ شاهدی از فعالی ABR با آرایش الکترودی دگرسویی در آنها وجود ندارد.

اعتماد هرفدار به آرایش الکترودی دگرسویی در تعیین ABR در نوزادان، یا وابستگی سهوی صرفاً به آرایش الکترود. دگرسویی به دلیل اشتباهات تکنیکی (تحریک گوش غلط یا آنالیز ترکیب الکترودی اشتباه) می تواند به تفسیر اشتباه یافته های ABR منجر شود.

آشکارترین و جدی ترین نتیجه، این خواهد بود که ABR به صورت غیر طبیعی غایب است حال آنکه در واقع کاملاً طبیعی بوده است.


تجویز انواع سمعک گوش

غير قرينگي بين گوش راست و گوش چپ:

برخي محققين دامنه و زمان نهفتگي برابر در تحريك يك گوشي، گوش راست وگوش چپ در ABR گزارش نموده‌اند. در مقابل، Levine و همكاران (1983)، شواهدي از تفاوت در امواج ABR براي محرك ارائه شده به گوش راست در مقابل گوش چپ در 32 فرد كه از نظر نرولوژيك طبيعي بودند، گزارش كردند. ثابت‌ترين اين غيرقرينگي كه در همة آرايش‌هاي الكترودي مشاهده شد، دامنة قابل توجه بيشتر براي موج III بود. تفاوتهاي گوشي به طور كلي با برتري دست افراد هماهنگي داشت (راست دستي يا چپ دستي). براي جزء مربوط به عصب هشتم ABR يعني موج I، تفاوتي بين گوش راست و چپ ملاحظه نگرديد.

اين محققين در مورد ارتباط شواهد اين نتايج بدست آمده از ABR كه حاكي نمایندگی سمعک زیمنس از ناقرينگي ساقة مغز است با ناقرينگي مغزي آناتوميك و عملكردي شناخته شده مغزي فكر كردند.

(1981) Howe , Decker در بخشي از مطالعة خود، «auditory Tract Preference» را در طي تحريك دو گوشي چهار تا از هشت فرد نرمال، گزارش كردند. در اين افراد، هيچ غير قرينگي در امواج تك گوشي راست و چپ وجود نداشت. در تاييد اين مطلب، تفاضل موج،  گوش راست از موج گوش چپ، يك خط صاف ايجاد مي‌كرد.

بجاي جمع‌ امواج تك گوشي و تفريق آن (پاسخ دو گوشي پيش‌بيني شده) از پاسخ‌هاي دو گوشي واقعي، آنها هر پاسخ تك گوشي را به صورت متوالي از پاسخ دو گوشي متوالي، كم كردند. هنگام انجام اين كار، آنها كشف كردند كه گاهي امواج دو گوشي، همانند يكي از امواج يك گوشي است. (يعني مسير شنوايي ترجيح داده شده) Prefered Auditory Trace در اين مورد، تفاضل ايجاد يك «null difference Trace» مي‌كرد. تفاضل ديگر موج با تفاوت كم، ايجاد binaural difference Trace كرد. براساس اين مطالعه، منبع احتمالي ديگر براي موج BD، تغيير زمان نهفتگي مصنوعي و تغييرپذيري ايجاد شده در اثر اضافه كردن امواج تك گوشي ناقرينه مي‌باشد.


تجویز انواع سمعک گوش

نکته عملی: آیا پیش تنظیم پاسخ کوپلر ارزشمند است؟

پیش تنظیم سمعک در یک کوپلر 2cc (یا گوش مصنوعی) زمانی است که:

بیمار مایل یا قادر نیست که به مدت طولانی کافی آن را قرار دهد، با استفاده از یک سمعک روشن و نمایندگی سمعک فوناک یک پروب تیوپ وارد شده برای اینکه سمعک تنظیم شود (مخصوصا قابل استفاده در بچه های جوان).

به دایل دیگر اندازه گیری گوش واقعی انجام نمی شود.

پزشک مشابه با اثرات همه کنترل های فیتینگ سمعک نیست و نیازمند زمان برای یادگیری اثرات آن است.

به عبارت دیگر زمان و تنظیم سمعک را ذخیره نمائید، در حالی که گوش بیمار وجود ندارد.

علاوه بر این توضیحات اندازه گیری RECD  و  REUG ارزشمند نمی باشد زیرا سمعک بسرعت می تواند تطبیق یابد و به بهره القایی هدف یا  REAG (بهره گوش واقعی دارای سمعک) برسد، در حالی که پاسخ گوشی واقعی با یک میکروفون پروب اندازه گیری می شود، همانطور که RECD  و REAG افراد اینگونه هستند. پاسخ های RECD  افراد تمایل دارند تا موازی با میانگین RECD باشند و بنابراین در همه ی افراد هیچ چیزی بیشتر از یک تغییر بهره برای جبران نمودن پاسخ فرد مورد نیاز نمی باشد.

سفارشی نمودن تجویز کوپلر:

اگر نرم افزار تجویز شما، پاسخ کوپلر را تجویز می کند و شما برای مجوز دادن به مشخصات اندازه گیری شده  گوش های افراد بیمار، مایل به اصلاح این تجویز هستید، هر کدام از اصلاحیه های زیر می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

جهت دستیابی به یک هدف REAG دقیق:

تجویز بهره کوپلر سفارشی= تجویز بهره کوپلر استاندارد + RECD  میانگین –RECD  فرد

جهت دستیابی به هدف بهره القایی دقیق:

تجویز بهره کوپلر سفارشی= تجویز بهره کوپلر سفارشی + RECD میانگین –RECD  فرد + REUG فرد –REUG  میانگین

جهت دستیابی به هدف پاسخ اشباع گوش واقعی:

تجویز کوپلر OSPL90 سفارشی= تجویز OSPL 90 کوپلر استاندارد + RECD میانگین + RECD فرد

ارزش در RECD را میانگین گیری نمائید (بر اساس کوپلر های HA1 و HA2 ) و REVG در جدول های 4.1 و 15.2 و 4.6 به ندرت یافت می شود.


تجویز انواع سمعک گوش

تفاوت در شدت صداها در فرکانس های بالا زیاد است. دلیل این امر این است که فرکانس های پایین، در اطراف سر پراکنده هستند و تفاوت کمتری در شدت صدا وجود دارد - جدای از اینکه منبع صدا چیست - به جز هنگامی که منبع صدا بسیار نزدیک به سر باشد. در فرکانس های بالا، سر نقشی شبیه به سایه دارد و بالای 2 تا 3 کیلوهرتز تفاوت در شدت صوت نشانه های مفیدی را فراهم می کند. برای صوت های پیچیده که دارای محدوده ای از فرکانس ها هستند، تفاوت در الگوی طیف آنها در دو گوش ممکن است از اهمیت خاصی برخوردار باشد. این ایده که محلی سازی صوت برا اساس تفاوت در زمان رسیدن صداها در فرکانس پایین سمعک اتیکن است و شدت صدا در این فرکانس را نظریه ی دوبلکس محلی سازی صدا می گویند که توسط لورد ریلی مطرح شد. اما، صداهای پیچیده که فرکانس های بالا دارند، می توانند به شرطی که ساختار زمانی مناسبی داشته باشند بر اساس تاخیر در زمان رسیدن محلی سازی شوند.

برای مثال، صدای کلیک بدون در نظر گرفتن فرکانس آن می تواند محلی سازی شود. صداهای دوره ای که تنها هاونیک های فرکانس بالا دارند نیز می توانند به شرطی که میزان تکرار بسته ی صوتی زیر 600 هرتز باشد بر اساس تفاوت در زمان رسیدنشان محلی سازی شوند. از آنجا که بیشتر صداهایی که روزمره با آنها مواجه ایم پیچیده هستند و میزان تکرار آنها زیر 600 هرتز است، تفاوت در زمان رسیدن آنها می تواند در بیشتر موقعیت های شنیداری محلی سازی شود.

نقش لاله ی گوش و نیم تنه

نشانه های دو گانه برای در نظر گرفتن تمامی ابعاد محلی سازی صوت کافی نیستند. برای مثال، زمان رسیدن و شدت صوت نشانگر این نیست که صدا از جلو یا پشت یا بالا یا پایین می آید . چنین دقتی در تشخیص صوت نیز امکان پذیر است. تحت بعضی شرایط خاص، محلی سازی در یک گوش می تواند به دقت هر دو گوش باشد. ثابت شده است که انعکاس های صوتی از لاله گوش و نیم تنه در محلی سازی صدا نقش مهمی را ایفا می کنند. طیف صداهایی که وارد گوش می شوند توسط این انعکاس ها بستگی به منبع صدا تغییر می کنند. این فیلتر وابسته به جهت نشانه هایی را برای محل منبع صدا تعیین می کند. نشانه های طیفی تنها برای تعیین اطلاعات راجع به مکان منبع صدا مهم نیستند. آنها همچنین ما را قادر می سازند تا بدانیم صدا از درون می آید یا از محیط خارج. لاله ی گوش طیف صدا را در فرکانسهای پایین تغییر می دهد. تنها وقتی طول موج صدا قابل مقایسه یا کوچک تر از لاله ی گوش باشد، لاله ی گوش به طور قابل ملاحظه ای تحت تاثیر قرار میگیرد. این امر بیشتر در فرکانس های بالای 6 کیلوهرتز رخ می دهد.


تجویز انواع سمعک گوش

یک گروه حاوی اجزای 5-n

که در آن n بالاترین جزء قابل اهمیت است. این سه عامل مربوط به قضاوت ادراکی صوت های موسیقیایی سمعک استارکی هستند. بسیاری از آلات دارای صداهای نویز مانند هستند که کیفیت درک آنها را تحت تاثیر قرار می دهند. برای مثال یک فلوت ساختار تقریبا هارمونیکی دارد اما تن های مصنوعی با همان ساختار  شبیه صدای فلوت نیستند مگراینکه به دنبال هر نت ، نویز کوتاهی داشته باشیم.به طور کلی، تن های آلات موسیقی استاندارد به ندرت توسط فرکانس های جزء ثابت برانگیخته می شوند زیرا چنین سنتزی  نمیتواند تنوع پویایی با مشخصه های زمانی این آلات تولید کند. بنابراین، دستگاه های سنتی الکترونیکی که تن هایی با بسته های صوتی ثابت تولید می کرد میتوانست شبیه سازی خوبی از نیانبان تولید کند اما هیچ وقت مثل پیانو به نظر نمی رسید. ترکیب کننده های جدید شکل بسته های صوتی که تولید می کنند را تعیین میکنند و بنابراین قادر هستند تقلیدی دقیق تر از یک آلت موسیقی داشته باشند. برای اینکه یک شبیه سازی متقاعد کننده به نظر برسد معمولا دادن بسته های زمانی متفاوت به هامونیک های مختلف در یک صدای پیچیده ضروری است.

نشانه های دوگانه

مدت زیادی است به این نتیجه رسیده اند که تغییرات اندک در صوت هایی که به هر دو گوش میرسند میتواند در محلی سازی صداها مورد استفاده قرار گیرند. دو نشانه ی اصلی تفاوت در زمان رسیدن صدا به هر دو گوش و تفاوت در شدت صداها است. برای مثال، صدایی که از سمت چپ وارد گوش می شود، دارای شدت بیشتری در گوش سمت چپ است. برای صداهای سینوسی پایدار، تفاوت در زمان رسیدن برابر است با تفاوت فاز بین صداها در دو گوش. با این حال، تفاوت های فازی در طول محدوده ی شنوایی همیشه مورد استفاده نیستند. آزمایشاتی که در آنها صدا از طریق هدفون وارد گوش می شود نشان می دهند که تفاوت فاز در دو گوش می تواند تشخیص داده شود و مکان صداها را برای زیر 1500 هرتز برای فرد قابل تشخیص بکند. این امر کاملا منطقی است زیرا در فرکانس های بالا طول موج صدا در مقایسه با ابعاد سر کوچک است و شنونده نمی تواند تعیین کند کدام حلقه در گوش چپ مربوط به حلقه ی گوش راست است. ممکن است دوره هایی زیادی با تفاوت فازی وجود داشته باشند. بنابراین، تفاوت های فازی در فرکانس های بالا مبهم و ناپایدار می شوند. از سویی دیگر، در فرکانس های پایین، دقت ما در تشخیص تغییرات به طور نسبی در هر دو گوش خوب است. تغییراتی 10 تا 20 قابل تشخیص هستند که برابر است با حرکت یک الی دو درجه ای صدا هنگامی که صدا از جلوی سر می آید.


تجویز انواع سمعک گوش

برای دستیابی به تغییر یک دسیبلی در سطح برانگیختگی، فرکانس باید به میزان یک هیجدهم ERBn تغییر یابد. بنابراین، مدل زویکر پیش بینی میکند که فرکانس DL در هر فرکانسی باید 1/18 میزان ERBn در آن فرکانس باشد. برای آزمایش مدل زویکر، فرکانس های DL به عنوان فرکانس سمعک فوناک مرکزی اندازه گیری شدند. دو روش برای اندازه گیری فرکانس پردازشی وجود دارد. یک روش نیازمند پردازش دو تن ثابت و پی در پی با اندکی تغییر در فرکانسشان است. در هر آزمایش، تن ها به طور تصادفی ارائه می شوند و شنونده باید مشخص کند که آیا کدام فرکانس دارای تن بالاتری است. تفاوت فرکانس بین دو تن تا زمانی که شنونده به درصد قابل توجهی از اطمینان - مثلا 75%- برسد تنظیم می شود. این روش اندازه گیری را تفاوت حد برای فرکانس (DLF)می گویند. روش دوم اندازه گیری مدلاسیون فرکانس تشخیص حد (FMDL)  نام دارد که از تن هایی استفاده می کند که از لحاظ فرکانس تعدیل می شوند. در چنین تن هایی، فرکانس به حالت دوره ای و منظم حول فرکانس مرکزی بالا و پایین می رود. تعداد دفعاتی که فرکانس در هر ثانیه بالا و پایین می رود میزان مدلاسیون نام دارد. به طور معمول، ایت میزان خیلی پایین است و تغییر در فرکانس به صورت نوسان - چیزی شبیه چهچه -  در نواک شنیده می شود. برای تعیین آستانه ی تشخیص فرکانس مدلاسیون، دو تن پی در پی پخش می شوند، یکی از لحاظ فرکانس تعدیل می شود و دیگری فرکانس ثابتی دارد. نظم تن ها در هر بار تصادفی است. شنونده باید مشخص کند که کدام تن تغییر پیدا کرده است. مقدار تعدیل (که به آن عمق مدلاسیون نیز می گویند) باید به میزان مشخصی که معیار باشد برسد و بدین ترتیب می توان تعیین کرد کدام تن مد نظر است.

تصویر شماتیک مدل الگوی برانگیختگی برای پردازش فرکانس / الگوهای برانگیختگی برای دو تن سینوسی که اندکی در فرکانس با هم تفاوت دارند نشان داده شده است. این دو تن دارای فرکانس های 995 و 1005 هرتز می باشند. فرض بر این است که تفاوت در فرکانس، AF، می تواند در صورتی که سطح برانگیختگی بیشتر از معیار مورد نظر تغییر یابد، قابل تشخیص باشد. بزرگترین تغییر در سطح برانگیختگی در سمتی است که دارای فرکانس کم است.


تجویز انواع سمعک گوش

كاهش بين دو گوشي، در نوزادان بالاتر است زيرا هنوز استخوان گيجگاهي كاملاً به ساير مناطق جمجمه، متصل نشده است و بنابراين راه مستقيمي براي انتقال انرژي از محرك به سوي حلزون سمت مقابل به تحريك از استخوان گيجگاهي وجود ندارد.

تفاوت زمان نهفتگي موج V بين تحريك استخواني و هوايي توسط yang و همكاران گزارش شد. اين تفاوت در افراد بزرگسال به اندازه‌ي 5/0 ميلي‌ثانيه بودن(1979) Jrerger , ABR از طريق هوا و استخوان در 4 فرد بزگسال با شنوايي طبيعي و يازده بيمار با اختلال شنوايي انتقالي بررسي كرد. نقطة قابل توجه در اين بررسي اين بود كه محرك هوايي با هدفون TDH-39 به صورت قیمت سمعک ریساند دو گوشي ارائه شد. و جايگاه تحريك استخواني پيشاني بود (مرتعش شونده B-70A بدون پوشش). به طور متوسط زمان نهفتگي موج V استخواني 46/0 ميلي ثانيه بزرگتر از موج V هوايي به ازاي شدت در سطوح احساس برابر بود. بنابراين اين محققين اصلاح مقادير زمان نهفتگي موج V، BC را در فرآيند كلينيكي قبل از مقايسه با زمان نهفتگي راه هوايي توصيه كرد. (كسر 50/0 ميلي ثانيه) هر دوي آستانه‌هاي هوايي و استخواني و برآوردهاي Air – bone gap با آستانه‌هاي رفتاري و نيز Air bone gaf رفتاري  در منطقة فركانسهاي بالا همخواني داشت. بيشترين هماهنگي بين ABR و آستانه‌ي رفتاري در معدل Tone خالص فركانسهاي بالا يا PTA 2 بود.

PtA 1 همان معدل سنتي 3 فركانسي تن خالص است. (2000 , 5001, 000 Hz) آناليز طيف ارتعاض استخواني در اين مطالعه نشان داد كه انرژي اغلب زير 2500Hz متمركز است.

محققين پيشين BC- ABR دريافتند كه محرك هوايي با انرژي در اين منطقة فركانسي زمان نهفتگي موج V به اندازة تقريباً 50/0 ميلي‌ثانيه بيشتر از كليك با باند پهن ايجاد مي‌كند. آنان نتيجه گرفتند تفاوت زمان نهفتگي بين محرك هوايي و استخواني ما حصل تفاوت طيف در اين محركهاست.

در هر صورت اين توضيح كافي نيست و يافته‌هاي بعدي دلايلي عليه تفاوت زمان نهفتگي بين راه هوايي و استخواني با در نظر گرفتن سطوح شدتي برابر در هر تحريك ارائه كردند.

با استفاده از 2000Hz Tone Pip كه از مرتعش شوندة B71 و هدفون TDH -39 ارائه مي‌شود. Boeze man و همكاران معدل بالاتري از تفاوت بين راه هوايي پيدا كردند. (88/0 ميلي‌ثانيه) اما تغييرپذيري در اين مطالعه خيلي بالا بود. اين محققين سعي كردند شرايط تحريك ارائه شده توسط MaaLdin را بازسازي كنند و تاييد كردند كه طيف محدودتر BC باعث تغيير زمان نهفتگي مي‌شود.

مثلاً تغيير نقطة برش از 20000Hz به 2000Hz (شبيه‌سازي پاسخ فركانسي محدودتر BV) افزايش زمان نهفتگي به مقدار 325/0 ميلي‌ثانيه را باعث مي‌گرديد. هنوز هم تفاوت بين راه هوايي و استخواني در 2000Hz با غلبة تاثير مبدل در تضاد بود. زيرا پاسخ فركانسي در اين فركانس خيلي همگرا نيست.


تجویز انواع سمعک گوش

عوامل مربوط به  محرك:

نوع محرك: ABR كه معمولاً با سيگنال كليك 0.1 ميلي ثانيه‌اي ثبت مي‌شود، حداقل در گوشهاي نرمال توسط فركانسهاي بالاتر در طيف كليك، ايجاد مي‌شود.

ABR برانگيخته شده توسط سيگنال كليك با شدت متوسط سمعک فوناک (مثلاً 60 دسي‌بل nHL) كه از طريق هدفن اديومتري مرسوم مثلاً اينسرت فون (ER- BA)، فعاليت مناطق فركانس بالاي حلزون، تقريباً از 1000 تا 8000 هرتز را منعكس مي‌نمايد.

محققين در مورد منطقة فركانسي كه بيشترين اهميت را در ايجاد ABR دارد، توافق نظر ندارند. يعني در اين مورد كه آيا ABR فعاليت منطقة 4000-1000 هرتز، 8000 تا 4000 هرتز، يا اينكه مناطق بالاي 2000 هرتز، بالاي 3000 هرتز يا بالاي 4000 هرتز را منعكس مي‌كند؟

احتمالاً تفاوت در روش تحقيق و ويژگيهاي افراد مورد مطالعه، باعث تغييرپذيري در گزارش‌هاي مربوط به ارتباط بين مينيمم سطح پاسخ براي كليك و اديوگرام تن خالص مي‌شود.

مناطق راسي‌تر حلزون (فركانسهاي پايين) نيز توسط محرك كليك، تحريك مي‌شوند، اما لا اقل در افراد نرمال، اين مناطق دخالتي در پاسخ ABR ندارند. دو دليل براي اين امر وجود دارد:

اول: پاسخ به فعاليت حلزوني، در زماني كه موج در حال حركت، از قاعده به راس رسيده است، در مناطق قاعده‌اي حلزون، تقريباً رخ داده است.

دوم: قسمت جلويي موج در حال حركت، هنگاميكه به منطقة راسي حلزون مي‌رسد، تدريجي‌تر است (تيزي كمتري دارد)، در نتيجه، موج در حال حركت، در ايجاد پاسخ همزمان بسياري از رشته‌هاي آوران عصب شنوايي در يك بخش متمركز از غشاي قاعده‌اي‌، توانمند نيست.

در عوض، تعداد كمتري از رشته‌هاي آوران، در يك امتداد پراكنده از غشاي قاعده‌اي به صورت متوالي پاسخ مي‌دهند. در افراد مبتلا به اختلال حساسيت شنوايي در فركانسهاي بالا، ممكن است، توليد ABR لزوماً از اين الگو، تبعيت نكند.


تجویز انواع سمعک گوش

يك سيگنال ناگهاني نظير پالس الكتريكي Rectangular طيف وسيعي دارد و هنگاميكه به مبدل ارائه شود، سيگنال آكوستيكي ايجاد مي‌كند كه گسترة وسيعي از فركانسها را در بر مي‌گيرد. (مراجعه كنيد به شكل 1-6). بنابراين سمعک اینترتون حلزون با طيف صوتي وسيعي تحريك مي‌شود و سلول‌هاي موئي، در منطقة وسيعي از غشاي قاعده‌اي تحريك مي‌شوند. بهرحال، محتواي فركانسي محركي كه در يك فرد، ABR را ايجاد مي‌كند، به عوامل متعددي بستگي دارد، از جمله: a) شدت تحريك b) ويژگيهاي الكتروآكوستيك مبدل c) ويژگيهاي گوش خارجي و گوش مياني كه بر انتقال صدا تاثير مي‌گذارند و d) يكپارچگي حلزون.

ABR برانگيخته شده با محرك خيلي آني، نظير كليك، براي كسب حساسيت شنوايي يا وضعيت حلزوني در فركانسهاي اديومتريك، يا به طور واقعي درون مناطق فركانسي نمي‌بايست مورد استفاده قرار گيرد. البته اطلاعات وابسته به فركانس، از ثبت ABR قابل دسترس است و در حقيقت، براي كاربردهاي مربوط به نوزادان و كودكان لازم است. به خاطر اهميت اين مطلب در كودكان و نوزادان فصل جداگانه‌اي به عنوان ارزيابي وابسته به فركانس ABR اختصاص داده شده است.

محرك Tone Burst به صورت جزئي در اين فصل مورد بررسي قرار نگرفته است و بجاي آن در فصل 8 به طور جداگانه، پروتكل‌ها و فرآيندهاي ABR فركانسي و ASSR مرور شده است. آنچه كه در ادامه مي‌آيد مروري بر اطلاعات زمينه‌اي لازم براي درك علت انتخاب محرك مشخص و عوامل كسب پاسخ كه جهت ثبت امواج ABR كاربرد دارند، مي‌باشد. اين فصل به تركيبي از اطلاعات به شكل يك پروتكل آزمون ABR كه از نظر كيلينيكي تاييد شده و نقطه آغازي براي ارزيابي موفق ABR در كودكان و بزرگسالان است، منتهي مي‌شود.

معرفي پروتكل با خلاصه‌اي از مراحل مهم در انجام يك ارزيابي كلينيكي ABR همراه است. پس از اينكه، بهترين ABR ممكن ثبت شد، مي‌بايست با تجزيه وتحليل امواج، يافته‌هاي مربوط به آن با توجه به ديگر يافته‌هاي اديولوژيك، تاريخچة پزشكي بيمار، و شايد يافته‌هاي تشخيصي غير اديولويك، مورد تفسير قرار گيرند. عناوين مهم مربوط به آناليز ABR، و تفسير آن و حل مشكل در آن (كه در كاربرد كلينيكي ABR، غيرقابل اجتناب است)مطرح شده‌اند.

 


تجویز انواع سمعک گوش

نکته : افزایش زمان نهفتگی بین امواج I-III و I-V به صورت یک طرفه نشان دهنده وجود تومور عصب هشت و درگیری نواحی پایین تر ساقه مغز یعنی زاویه پلی – مخچه ای است و به صورت دو طرفه نشان دهنده عملکرد شنوایی سنجی بد ساقه مغز ( پل مغزی ) و یا به طور کمتری ناشی از وجود تومور عصب هشت به صورت دو طرفه است.

 

در شكل موج Dاگر چه همه  اجزاء موجی I تا V به طور قابل اعتمادی ثبت شده و به خوبی شکل گرفته اند ولی زمان نهفتگی بین امواج III-V به طور غیر طبیعی طولانی شده است. این طولانی شدن عمدتا ناشی از جدایی زمان نهفتگی موج IV-Vگسترش یافته است. این یافته عملکرد بد شنیداری نواحی راسی تر ساقه مغز ( پل مغزی- مغز میانی ) را پیشنهاد می کند. این حالت اغلب دو طرفه است. اگر این یافته در بیمارانی با هیدروسفالی ، افزایش فشار داخل مغزی و یا دیگر آسیب شناسی سیستم عصبی داینامیک دیده شود ، تاخیر III-Vفشردگی supratentorial ( ناحیه فوق چادرینه ای ) را  در بخش فوقانی ساقه مغز پیشنهاد می کند. این یافته جدی است.

 

نکته : افزایش زمان نهفتگی بین امواج III-V ( در حالت وجود امواج I-V به طور واضح ) نشان دهنده عملکرد بد شنیداری در نواحی راسی تر ساقه مغز است.

 

درشكل موج Eزمان نهفتگی بین امواج به طور قابل توجهی طولانی تر است و مورفولوژی نیز ضعيف می باشد. خط پایه قبل از تحریک فعالیت زمینه نسبتا ثابتی را نشان می دهد. تکرارپذیری ضعیف امواج، عدم همزمانی عملکرد عصبی و پاتولوژی سیستم عصبی را منعکس می کند. همانند شكل  B عوامل ديگر بايد در نظر گرفته شوند. در اين مورد افزايش غير طبيعي زمان نهفتگي بين امواج به سن و جنسيت فرد نمي تواند نسبت داده شود. اما ثبت دماي بدن در يك بيمار به شدت مريض براي تفسير مناسب ABR لازم است. تاخیر زمان نهفتگی در کلیه امواج به صورت دو طرفه نشان دهنده عملکرد بد شنیداری قابل توجهی در ساقه مغز است اما منجر به مکان یابي بیشتر پاتولوژی نمی شود. در يك شخص ظاهرا سالم مالتيپل اسكلروزيس توضيح احتمالي براي اين يافته ABR خواهد بود.   

 

نکته : تاخیر نهفتگی در کلیه امواج به صورت دو طرفه نشان دهنده عملکرد بد شنیداری قابل توجهی در ساقه مغز است اما منجر به مکان یابی یبیشتر پاتولوژی نمی شود. مالتیپل اسکلروزیس ممکن است یک مثالی برای این مورد باشد.


تجویز انواع سمعک گوش

برای گروهی از بزرگسالان جوان ( مردان و ن ) و پارامترهای اندازه گیری ذکر شده در بالا حدود فوقانی ( 2.5+ انحراف معیار ) محدوده طبیعی برای این اندازه گیری ها عبارتند از :

I-III = 2.55 ميلي ثانيه

III-V = 2.40 ميلي ثانيه

I-V = 4.60 ميلي ثانيه

البته هفت شكل موج نشان داده شده در شکل فقط يك نمونه اي از الگوهاي سمعک هوشمند غير طبيعي متعددي را كه ممكن است از نظر باليني با آنها مواجه شويم ، شرح می دهد.

در شكل موج Bزمان نهفتگی بین امواج I-III و III-V طبیعی است ولی زمان نهفتگی بین امواج I-V کمی طولانی تر شده است. در چنين مواردي تعيين دقيق قله هاي شكل موجي و محاسبه ميزان زمان نهفتگي موج لازم است. عدم ثبات يا اشتباه کوچک در محاسبه زمان نهفتگي موج می تواند به سادگی نشان دهنده تفاوت بین تفسير طبیعی و غیر طبیعی باشد. قبل از طبقه بندي كردن اين حالت ( طولاني شدن خفيف زمان نهفتگي بين موجي ) به عنوان يك مورد غير طبيعي به خصوص اگر اين يافته دو طرفه باشد بايد اطلاعاتي در مورد بيمار داشته باشيم. با در نظر گرفتن اثرات سن و جنسيت ، طولاني شدن خفيف زمان نهفتگي هنگام ثبت از يك زن جوان نسبت به يك مرد مسن بيشتر قابل توجه و نگران کننده است. اگر این حالت به صورت دو طرفه قرینه در یک نوزاد شناسایی شود باید طبیعی در نظر گرفته شود. اگر كاهش دماي كمي ( يك يا دو درجه كمتر از دماي طبيعي بدن 37 درجه ) وجود داشته باشد ، اين طولاني شدن زمان نهفتگي غیر طبیعی در نظر گرفته نمی شود.

 

نکته : اگر زمان نهفتگی بین امواج I-III و III-V طبیعی باشد و زمان نهفتگی بین امواج I-V کمی طولانی شده باشد ، این حالت باید با توجه به خصوصیات فردی تفسیر شود.

 

در شكل موج Cتاخیری در زمان نهفتگی بین امواج I-III ایجاد شده است. شناسايي قله هاي اصلي و محاسبه زمان نهفتگي به طور غیر طبیعی طولانی شده آشكار است. همانطور كه انتظار داريم تاخير زمان نهفتگي بين امواج I-III منجر به غیر طبیعی شدن زمان نهفتگی بین امواج I-V نیز می شود.

حالت اول : اگر این مورد غیر طبیعی به صورت یک طرفه وجود داشته باشد ، عملکرد بد شنیداری ناشی از وجود تومور را در ناحیه عصب هشت مغزی و نواحی پایین تر ساقه مغز ( زاویه پلی- مخچه ای ) منعکس می کند.

حالت دوم : اگر این مورد غیر طبیعی به صورت دو طرفه دیده شود با عملکرد بد ساقه مغز در ناحیه پل مغزی و به میزان کمتری با عملکرد بد عصب هشت دو طرفه ( عملکرد بد عصب هشت به صورت دو طرفه در نوروفیبروماتوزیس نوع I یا در بیماری Recklinghausenvon دیده شده است. ) سازگار است. مكان يابي دقيق تر مكان داراي عملكرد بد توسط محاسبه زمان نهفتگي بين موجي I-II و II-III امكان پذير خواهد بود.


تجویز انواع سمعک گوش

آرايش الكترودي مرسوم:

در فعاليت كلينيكي معمولا ABR با قرارگيري الكترود noninverting روي خط وسط پيشاني (جايگاه Fz) يا روي ورتكس (Cz) قرار مي گيرد و الكترود inverting روي لوبول سمتي كه تحريك ارائه مي شود  (همسو با تحريك) قرار مي گيرد شكل 8-6 آرايش الكترودي همان سويي كاملا براي اغلب كاربردهاي كلينيكي ABR در بزرگسالان و كودكان كه شامل نوزادان تنظیم صدای سمعک  هم مي شود كفايت ميكند. در بزرگسالان دامنه موج V اگر الكترود noninverting روي ورتكس قرار گيرد، اندكي بزرگتر خواهد بود. موج V هنگاميكه الكترود Nonin روي بالاي پيشاني قرار گيرد، نسبت به جايگاه ورتكس، اندكي كوچكتر خواهد بود. (كاهش بيشتر از 1/0 ميكروولت نخواهد بود).

Starr و Squires (1982) دريافتند كه موج I، بواقع بيشترين دامنه را در جايگاه خط وسط فرونتال، نظير پيشاني داراست. علاوه بر اين جايگاه پيشاني، براي الكترود Noninverting موج V برجسته اي در نوزادان ايجاد خواهد كرد. حركت الكترود noninverting از ورتكس به سمت پيشاني منجر به كاهش اندك دامنه I، بر طبق نظر Vanolphen و همكاران خواهد شد. در هر صورت مطالعات توپوگرافي ABR نشان مي دهند كه مكان دقيق الكترود noninverting حداقل در طول خط وسط (سطح ساژيتال) عامل عمده اي در پاسخ نيست.

مي توان ABR را از مكان هاي قدامي غيرمعمول نظير نوك بيني، يا نازوفارنكس، ثبت كرد، اين پديده، تاكيد مي كند كه اين مكان ها فعال هستند. پاسخ هاي مكان هاي خط وسط خلفي نظير inion (گردن) به صورت ويژه اي كوچك هستند.

بايد دقت كرد كه تفاوتهاي بين فردي حتي در بين بزرگسالان در مورد تاثير پديده مكان الكترود روي دامنه امواج ABR وجود دارد. ممكن است اين امر ناشي از تفاوت ضخامت جمجمه از فردي به فرد ديگر باشد. علاوه بر اين تفاوتهاي دامنه اي كه بين مكان هاي الكترودي با فاصله برابر از مولدهاي far-field امواج در يك فرد ديده مي شود، مي تواند ناشي از بي نظميمهايي در ضخامت جمجمه فرد، و بالطبع مقاومت الكتريكي اين مناطق باشد.

تغيير در جايگذاري الكترود در طول خط وسط Medline تفاوت قابل ملاحظه اي در زمان نهفتگي و دامنه امواج ABR ايجاد نمي كند.

در سطح Coronal دامنه امواج II تا V براساس نظر اغلب محققين، بيشترين مقدار رادر ورتكس دارد، و به صورت سيستماتيك هنگاميكه به ماستوئيد مي رسد مقادير خيلي پايين دامنه نشان داده مي شوند. دراين مطالعات كاهش دامنه ورتكس به ماستوئيد براي موج V بسيار بارزتر است.


تجویز انواع سمعک گوش

الكترودها:

مطالب مربوط به تاثيرات الكترود در ارزيابي ABR در اينجا مرور مي شوند. دانشجويان يا افراد ديگري كه با اصول، پروتوكل ها و فرآيندهاي AEP تجربه و آشنايي چنداني ندارند، از مرور كلي كه در فصل 3 راجع به الكترودها شده و شامل انواع طراحي الكترود، تاثير نوع الكترود و جاي آن در ارزيابي ABR مي گردد، استفاده خواهند كرد. موضوع الكترودها در ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي و برخي كاربردهاي آن در ABR در فصل 4 ذكر شده است.

 

افزايش موج I:

مزيت اساسي كلينيكي در انواع الكترود TM و كانال گوش كه در ثبت الكتروكوكلئوگرافي كاربرد دارند، يعني افزايش دامنه AP، در تعيين موج I نيز همان قدر كاربرد دارد. در حقيقت به نظر مي رسد، زمان آن رسيده است كه از ثبت تركيبي ABR و الكتروكوكلئوگرافي به منظور تعيين موج I استفاده شود، اين كار نياز به زمان اضافه تر ندارد از نظر كلينيكي امكان پذير است، و دستگاه ها امكان انجام آن را دارند.

ارزش تشخيصي ABR، به مقدار زيادي بستگي به آناليز فواصل بين موجي، کوچکترین سمعک بخصوص فاصله بين موجي I تا V دارد. استفاده از الكترود كانال گوش، براي ارزيابي روتين ABR مورد تاييد است بويژه براي مواردي كه موج I آشكار از نظر كلينيك لازم است.

هنگام استفاده از الكترود كانال گوش، موج I، ممكن است در سطوح شدتي بالا، بسيار آشكارتر باشد و در سطوح شدتي پايين تر نيز وجود داشته باشد. علاوه بر اين تفاوتهاي قابل توجهي در دامنه موج I بين انواع الكترودهاي داخل گوشي ديده مي شود.

برطبق توصيف Yanz و Dodas(1987)، دامنه موج I، با الكترود از نوع TM flexible tube بيشتر نيز مي شود.

بنابراين، انتخابهاي متعددي در مورد انواع الكترود كانال گوش، پيش رو است. كداميك براي ارزيابي كلينيكي ABR ترجيح دارد؟ اينسرت فون و الكترود همراه با آن يعني Tiptrode بهترين انتخاب براي استفاده كلينيكي است.

الكترود Tiptrode باعث آشكار شدن موج I در اغلب بيماران خواهد شد. يك روش عملي اين است كه ابتدا از يك Tube Phone (اينسرت) معمولي با الكترود لوبول يا Tiptrode استفاده كنيم، و سپس در بيماراني كه موج I ندارند، از الكترود TM استفاده كنيم.

داده هاي كلينيكي نشان مي دهند كه الكترود Tiptrode باعث تشخيص مطمئن موج I در اغلب بيماران با كاهش شنوايي حسي متوسط مي شود. يك راه ديگر، هنگاميكه فرايندهاي فوق در ثبت موج I، كارآمد نبود، بويژه در اتاق عمل، استفاده از روش الكتروكوكلئوگرافي از طريق الكترودهاي TT كه روي پرومونتواري قرار مي گيرند، مي باشد.

 


تجویز انواع سمعک گوش

پارامترهای محرک:

مبدل- اینسرت هدفون- اینسرت هدفون به همراه پروب تیپ‌ها و کوپلرهای طراحی شده برای استفاده درکانال‌های گوش خارجی خیلی کوچک برای ارزیابی ABR در نوزاد لازم هستند.

نوع محرک-کلیک- محرک کلیک معمولاً برای غربالگری شنوایی نوزاد استفاده می‌شود.

محرک تون برست ممکن است، استفاده شود. به خصوص برای فرکانس‌های بالاتر (2000 یا 4000 هرتز).

مدت زمان – (100 میکروثانیه) 1/0 میلی ثانیه – اگرچه سیگنال الکتریکی برای نمایندگی سمعک اتیکن کلیک 1/0 میلی ثانیه است، سیگنال صوتی از نظر زمانی طولانی‌تر است. مدت زمان محرک تون‌برست چرخه‌های 2-0-2 است.

پولاریته – انبساطی یا rarefaction – موجV در ABR دارای دامنه بزرگ‌تر و زمان نهفتگی کوتاهتر در موارد استفاده از پولاریته انبساطی به جای پولاریته انقباضی و یا متناوب است. به هر حال، اگر شکل موج کمتر از حالت بهینه است، فوراً پولاریته محرک را تغییر دهید.

 

سرعت ارائه محرک – بزرگتر از 20/ ثانیه مثل 3/27 یا 7/31. سرعت ارائه سریعتر سبب ذخیره شدن زمان بدون تحت تاثیر قرار دادن کیفیت ABR می‌شود.

استفاده از یک عدد فرد (1/21 یا 3/27) برای سرعت ارائه محرک (در مقابل عدد صحیح مثل 20) شانس ایجاد بر هم کنش بین محرک و فرکانس الکتریکی معمول (50 یا 60 هرتز وابسته به کشور) را در طی معدلگیری سیگنال کاهش می‌دهد. تغییر دادن سرعت ارائه محرک به طور خفیف هر گونه بر هم کنش با مداخله الکتریکی را کاهش خواهد داد. این بر هم کنش توسط آرتی فکت موج دار موثر بر شکل موج مشخص می شود.

 

سطح شدت محرک – 35dBnHL یا پایین تر – سطح شدت محرک 35dBnHL به طور مرسوم برای غربالگری استفاده می‌شود و برای کشف کاهش شنوایی بزرگتر از 25dBHL مناسب است. کشف موجV قابل اعتماد در 20dBnHL با استفاده از محرک کلیک، تایید کننده حساسیت شنوایی طبیعی (کمتر از 15dBHL) در طی محدوده بالای فرکانس‌های ادویومتریک (1000 تا 8000 هرتز) است.


تجویز انواع سمعک گوش

تجربه بالینی جمع آوری شده و گزارشات منتشر شده تایید می کنند که  این دارو ABR را تحـــت تاثیر قرار نمی دهد. پاسخ های برانگیخته شنوایی کورتیکال شامل ASSR برانگیخته شده توسط فرکانس هایی با مدولاسیون پایین ( کمتر از 60 هرتز ) به طور چشمگیری توسط کلرال هیدرات تحت تاثیر قرار می گیرند. (ASSR- AMLR-ALR-P300-MMN ) 

Phenobarbital-secobarbital

گاهی اوقات به عنوان آرام بخش های سیستم عصبی مرکزی انواع سمعک استفاده می شوند و بنابراین به عنوان یک آرام بخش برای اندازه گیری پتانسیل برانگیخته شنوایی محسوب می شوند. فنوباربیتال ، یک باربیتورات دارای اثر طولانی مدت (long-acting) است که سیستم عصبی مرکزی را آرام می کند. دوز معمول آن برای آرام کردن بچه ها 2میلی گرم / کیلوگرم / روز ( طبق ماه ) در چهار دوز تقسیم شده می باشد. فنوباربیتال همچنین به عنوان یک داروی ضد تشنج استفاده می شود. این دارو نباید با Pentobarbital اشتباه شود. (یک عامل باربیتورات که گاهی اوقات در مدیریت بیماران دچار آسیب مغزی شدید به کار می رود. )

Secobarbital یک داروی باربیتورات دارای اثر کوتاه مدت ( short-acting) است. دوز استفاده از آن در  اطفال مشابه فنوباربیتال است.

Diazepam (valin)

یک بنزودیازپین و یک داروی ضد اضطراب است که اغلب تجویز می شود و ممکن است به عنوان یک داروی خواب آور نیز استفاده شود.( مسکن کوچک ) اثر والیوم بر روی ABR احتمالا حداقل است، در حالی که پاسخ های برانگیخته شنوایی کورتیکال به طور قطع مهار می شوند. والیوم داروی تجویز شده توسط پزشکان برای بیماران بزرگسالی اسـت که سطــح بالایی از اضطراب را دارند و حالــت برانگیختگی آنها از آرام بودن این افراد جلوگیری می کند و بنابراین از اندازه گیری معتبر ABR به دلیل وجود آرتی فکت های حرکتی و عضلانی بیش از حد جلوگیری می کند.


تجویز انواع سمعک گوش

داروهای کنترل شده  فهرست دوم  فقط با نسخه نوشته شده ( در مقابل گفتن به طور شفاهی توسط تلفن ) توسط پزشک به دست می آیند و نمی توانند دوباره تجدید شوند.  مثال هایی از داروهای دسته دوم که ممکن  باطری سمعک است از نظر بالینی با آنها مواجـه شویم و ممکن اســت پتانسیل های برانگیخته شنوایی را تحت تاثیر قرار دهند عبارتند از :

Pentobarbital-secobarbital-methylphenidate(ritalin)-synthetic narcotics(meperidineor demerol)-opium narcotics(morphine)

داروهای فهرست چهارم :

یک نسخه باید بعد از 6 ماه یا 5 تجدید نسخه دوباره نوشته شود. مثل:

Benzodiazepines

انواع مختلف بنزودیازپین:

Diazepam (valium)

Lorazepam(ativan)

Chlordiazepoxide(librium)

Chloral hydrate

اثرات این داروها بر روی ABR در زیر توصیف خواهد شد.

Chloral hydrateیا کلرال هیدرات :

قدیمی ترین داروی خواب آور ترکیبی است و معروف ترین آرام بخش برای آرام کردن بچه ها در اندازه گیری ABR است. آن یک الکل هالوژن شده است که دستخوش کاهش شیمیایی بعد از هضم قرار می گیرد و سبب خواب آلودگی سیستم عصبی مرکزی می شود. به خاطر بیاورید که کلرال هیدرات یک ماده کنترل شده است و در یک مکان قفل شده باید ذخیره شود و فقط توسط پرسنل مناسب ( مثل پزشک یا پرستار دیپلمه یا دارای مدرک رسمی توزیع شود. دوز معمول استفاده شده برای اطفال 50 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن  تا ماکزیمم دوز  1گرم ( 1000میلی گرم ) می باشد.  این دارو معمولا به شکل شربت استفاده می شود اما کپسول آن نیز قابل دسترس است. ( خورده شود با آب، آب پرتقال یا لیموناد زنجبیلی ). واکنش های مضر احتمالی شامل تحریک معده ( اختلال معده ) ، حالت تهوع و تنفس بد هستند. تعدادی از بچه ها پاسخ متضادی را نشان می دهند و بعد از مصرف مقدار دوز طبیعی این دارو به میزان بالایی فعال و تحریک می شوند. موارد منع استفاده از این دارو بیماری کلیوی یا کبدی شدید است.


تجویز انواع سمعک گوش

PKU مي‌تواند به طور موثري توسط يك رژيم غذايي خاص درمان شود.

 

سندروم Hurler:

 در حدود 8 اختلال ارثي نادر در مورد متابوليزم موكوپولي ساكاريد اسيد وجود دارند كه در همگی آنها نقص در آنزيم مشاهده مي‌شود. سندروم Hurler يكي از انواع شديدتر موجود در اين گروه است. نشانه‌هاي باليني شامل موارد زير هستند. عقب‌مانگي ذهني، آبنورمالي‌صورت، بيماري قلبي مادرزادي، آبنورمالي‌هاي اسكلتي شديد، كوتولگي و نقايص چشم. سندروم Hurler در دوران نوزادي شروع مي‌شود و از نظر باليني به طور پيشرونده‌اي بدتر مي‌شود و مرگ معمولاً در تقريباً 10 سالگي اتفاق مي‌افتد.

 

سندروم (FAS) : Fetal Alcohol

FAS داراي الگويي از بدشكلي‌ها است. (مثل : آنومالي‌هاي صورتي ـ جمجمه اي، رشد كاهش يافته، نقايص سيستم عصبي مركزي، بدشكلي سيستم اسكلتي و ارگان‌هاي داخلي)FAS در بچه‌ها به دنبال مواجهه قبل از تولد آنها با مصرف بيش از حد الكل توسط مادر ايجاد مي‌شود.

تعداد متعادلي از مطالعات زمان نهفتگي به طور غير طبيعي طولاني شده را در بچه‌هايي با FAS در مقايسه با بچه‌هايي طبيعي داراي همان سن نشان داده‌اند. به هر حال، پژوهش‌هاي طولي و با مقياس وسيع مبني سمعک اینترتون بر ثبت آبنورمالي‌هاي طولاني مدت و دائمي ABR در بچه‌هاي داراي FAS وجود ندارند.

 

سندروم Fragilex:

بچه‌هايي با سندروم Fragilex (شايع‌ترين نوع ارثي عقب‌ماندگي ذهني) ممكن است اختلالات رفتاري (اختلال اوتيسم)، اختلال نقص توجه، و آسيب زبان ـ گفتار را شرح دهند.

زمان نهفتگي طولاني‌تر براي اجزاي ABR شامل زمان نهفتگي بين موجي دربچه‌هايي با سندروم Fragilex گزارش شده است. Miezejeski در سال 1997 مطالعه‌اي بر روي 13 بچه مبتلا به عقب ماندگي ذهني در اثر سندروم fragilex و 18 فرد کنترل با انواع دیگر عقب ماندگی ذهنی و 44 فرد كنترل سالم انجام داد. هنگامي كه اطلاعات حاصل از زمان نهفتگي با اشخاص كنترل بدون عقب ماندگي ذهني مقايسه شدند، آبنورمالي در ABR در اشخاص مبتلا به سندروم fragitex يافت نشد. به هر حال، به طور قابل توجهي، اشخاص دچار عقب ماندگي ذهني در هر دو گروه در حالت استفاده از داروي آرام بخش نسبت به افرادي كه بدون استفاده از آرام بخش تحت ارزيابي ABR قرار گرفتند، داراي زمان نهفتگي طولاني‌تر در ABR بودند. نويسنده‌ها فرض كردند كه اثر آشكار مواد آرام بخش بر روي ABR در بچه‌هاي داراي عقب ماندگي ذهني، ممكن است تفاوت موجود در يافته‌هاي گزارش شده براي سندروم Fragilex را توضيح دهد.

 


تجویز انواع سمعک گوش

سندروم Hurler:

 در حدود 8 اختلال ارثي نادر در مورد متابوليزم موكوپولي ساكاريد اسيد وجود دارند كه در همگی آنها نقص در آنزيم مشاهده مي‌شود. سندروم Hurler يكي از انواع شديدتر موجود در اين گروه است. نشانه‌هاي باليني شامل موارد زير هستند. عقب‌مانگي ذهني، آبنورمالي‌صورت، بيماري قلبي مادرزادي، آبنورمالي‌هاي اسكلتي شديد، كوتولگي و نقايص چشم. سندروم Hurler در دوران نوزادي شروع مي‌شود و از نظر باليني به طور پيشرونده‌اي بدتر مي‌شود و مرگ معمولاً در تقريباً 10 سالگي اتفاق مي‌افتد.

سندروم (FAS) : Fetal Alcohol

FAS داراي الگويي از بدشكلي‌ها است. (مثل : آنومالي‌هاي صورتي ـ جمجمه اي، رشد كاهش قیمت سمعک فوناک يافته، نقايص سيستم عصبي مركزي، بدشكلي سيستم اسكلتي و ارگان‌هاي داخلي)FAS در بچه‌ها به دنبال مواجهه قبل از تولد آنها با مصرف بيش از حد الكل توسط مادر ايجاد مي‌شود.

تعداد متعادلي از مطالعات زمان نهفتگي به طور غير طبيعي طولاني شده را در بچه‌هايي با FAS در مقايسه با بچه‌هايي طبيعي داراي همان سن نشان داده‌اند. به هر حال، پژوهش‌هاي طولي و با مقياس وسيع مبني بر ثبت آبنورمالي‌هاي طولاني مدت و دائمي ABR در بچه‌هاي داراي FAS وجود ندارند.

سندروم Fragilex:

بچه‌هايي با سندروم Fragilex (شايع‌ترين نوع ارثي عقب‌ماندگي ذهني) ممكن است اختلالات رفتاري (اختلال اوتيسم)، اختلال نقص توجه، و آسيب زبان ـ گفتار را شرح دهند.

زمان نهفتگي طولاني‌تر براي اجزاي ABR شامل زمان نهفتگي بين موجي دربچه‌هايي با سندروم Fragilex گزارش شده است. Miezejeski در سال 1997 مطالعه‌اي بر روي 13 بچه مبتلا به عقب ماندگي ذهني در اثر سندروم fragilex و 18 فرد کنترل با انواع دیگر عقب ماندگی ذهنی و 44 فرد كنترل سالم انجام داد. هنگامي كه اطلاعات حاصل از زمان نهفتگي با اشخاص كنترل بدون عقب ماندگي ذهني مقايسه شدند، آبنورمالي در ABR در اشخاص مبتلا به سندروم fragitex يافت نشد. به هر حال، به طور قابل توجهي، اشخاص دچار عقب ماندگي ذهني در هر دو گروه در حالت استفاده از داروي آرام بخش نسبت به افرادي كه بدون استفاده از آرام بخش تحت ارزيابي ABR قرار گرفتند، داراي زمان نهفتگي طولاني‌تر در ABR بودند. نويسنده‌ها فرض كردند كه اثر آشكار مواد آرام بخش بر روي ABR در بچه‌هاي داراي عقب ماندگي ذهني، ممكن است تفاوت موجود در يافته‌هاي گزارش شده براي سندروم Fragilex را توضيح دهد.


تجویز انواع سمعک گوش

آشکارترین مزیت اضافه شدن تجربه بالینی و دانش، کاهش چشمگیر در میزان ردی یا failure حاصل از برنامه  غربالگری به کمک ABR و کاهش زمان آزمایش است. در اواسط دهه 1980، میزان failure کمتر از ده درصد در برنامه غربالگری به کمک ABR گزارش شد. این ده درصد حتی برای جمعیت در معرض سمعک اینترتون خطر که کاهش شنوایی واقعی می‌تواند در حدود 5 تا 6 درصد آنها ثبت شود، دیده شد. اولین وسایل اتوماتیک طراحی شده به طور ویژه‌ برای غربالگری شنوایی نوزادان در طی اواسط دهه 1980 معرفی شدند. دانشمندانی در سال 1987 یک وسیله ABR اتوماتیک به نام    ALGO-1  را معرفی کردند. این دستگاه شکل موج ABR حاصل از یک نوزاد منفرد را با یک الگو مقایسه می‌کند. این الگو از مجموع ABR های حاصل از نوزادانی با حساسیت شنوایی طبیعی تایید شده به دست آمده است. این الگو به میزان زیادی برای کشف موج V و دره منفی موجود بعد از موج V تنظیم شده است. در این الگو زمان نهفتگی موج V در محدوده زمانی 5/1 ± میلی‌ثانیه تغییر می‌کند به طوری که نوزادانی با تفاوت کوچک در زمان نهفتگی موج V به علت رشد یا عملکرد بد ناچیز گوش میانی  به عنوان نتیجه refer (به طور کاذب) قلمداد نمی‌شوند، و یا جز دسته refer طبقه‌بندی نمی‌شوند. نوزادان در ایستگاه پرستاری به کمک دستگاه ALGO-1 غربالگری شدند و به طور همزمان EEG مداوم در طی تحریک ثبت شد. سپس برای هر سری از نوزادان روایی نتایج غربالگری  با استفاده از وسیله ALGO-1 را در مقایسه با نتیجه غربالگری ABR به کمک استاندارد طلایی مورد مقایسه قرار دارند.


تجویز انواع سمعک گوش

50 دسی‌بل پوشش یا نویز به گوش مقابل ارائه کنید. اول یک هدف مهم شناسایی موج I در کانال همانسویی است. موج I درکانال همانسویی اطمینان می‌دهد که پاسخ در نتیجه گوش آزمایشی است. (در مقابل پاسخ تقاطع یافته). سپس سطح شدت را در گام‌های 20 دسی‌بل یا 10 دسی‌بل برای تعیین حداقل سطح پاسخ موج V کاهش دهید. میزان‌های سمعک زیمنس آلمان به دست آمده برای زمان نهفتگی موج V را از طریق راه هوایی و راه استخوانی بر روی تابع شدت نهفتگی رسم کنید.

همین روند را برای گوش دیگر تکرار کنید. اگر تفاوتی برای زمان نهفتگی موج V در راه هوایی و استخوانی وجود دارد، ایدومتری ایمتیانس (به خصوص تمپاتومتری) را انجام دهید. در حالی که بیمار خواب است. اگر حداقل سطح کلیک ارائه شده از راه هوایی از میزان 60 دسی‌بل فراتر رفت و الگوی ABR انتقالی نیست، محرک تون‌برست را برای تعیین حساسیت شنوایی Frezuency-Specific در نظر بگیرید.

برای تخمین آستانه شنوایی در بزرگسال دارای همکاری (مثلاً در فرد مشکوک به تمارض) از ASSR یا ABR با محرک تون‌برست در فرکانس‌های 500 – 1000 – 2000 و 4000 هرتز استفاده کنید.

برای تخمین آستانه در یک بچه مراحل بالا را دنبال کنید. برای هر گوش در ابتدا تو‌ن‌برست 500 هرتز و سپس تون‌برست 1000 هرتز را آزمایش کنید.

مطمئن شوید که تکرارپذیری پاسخ‌ها و کشیدن تابع شدت نهفتگی موج V برای تحریک AC و BC در هر سطح شدت و برای هر گوش شناسایی شده‌اند. برای کشیدن این اطلاعات منتظر نشوید تا آزمایش کامل شود. اطلاعات رسم شده بر روی تابع شدت ـ نهفتگی در توسعه استراتژی آزمایشی بعدی مفید هستند. بررسی کنید آیا بیمار آرام شده می‌تواند از خواب بیدار شود. فاصله ایمن یا حد مجاز پزشکی را برای مرخص کردن بیمار آرام شده به کمک مسکن به دست آورید. (اگر لازم است) اشکال موج تکرار شده را با برچسب‌های مناسب شامل سطح شدت محرک و مکان قله‌ها برای هر گوش رسم کنید. گزارشی تهیه کنید.

ارائه گزارشات بالینی ABR در مورد غربالگری نوزادان به طور مداوم و منظم اطلاعات عملی را فراهم می‌کند. این اطلاعات منجر به اصلاحاتی در مورد پروتکل آزمایشی، وسایل و تکنیک‌ها و  موجب بهبود عملکرد آزمایش و کارایی آن می‌شود. 


تجویز انواع سمعک گوش

آرام بخش براي ارزيابي ABR استفاده شد. چون نويسنده‌ها نشان دادند كه بدون آرام بخش، بچه همكاري نمي‌كند و آرتي فكت عضلاني بيش از  حد از  ثبت‌هاي قابل اعتماد جلوگيري مي‌كند. يازده كودك از سي و دو كودك داراي سطوح آستانه ABR به طور غير طبيعي افزايش يافته بودند كه اين مسئله با آسيب شنوايي متوسط dBHL) 60 تا 40 ) سازگار بود، (سه كودك يك طرفه و ارزانترین سمعک هشت كودك داراي آسيب دو طرفه بودند). در حالي كه سه شخص ديگر شواهدي از آسيب شنوايي شديد تا عميق  را نشان دادند. (آستانه‌هاي 70dBHL يا بيشتر). در بين اشخاص مبتلا به اوتيسم داراي موج I قابل كشف، طولاني شدن قابل توجهي در ميزان زمان نهفتگي بين موجي (موج I-III و I-V امانه موج III-V) در مقايسه با اطلاعات حاصل از گروه كنترل وجود داشت. كودكان مبتلا به اوتيسم داراي پاتولوژي‌هاي نرولوژيك (مثلاً آنسفالوپاتي هنگام تولد، جمجمه كوچك) و كودكاني بدون پاتولوژي ثانويه تقسيم شدند. يافته‌هاي ABR براي دو گروه قابل مقايسه بود. نويسنده‌ها نتيجه گرفتند كه 44 درصد اين جمعيت آسيب شنوايي محيطي قابل توجهي حداقل به صورت يك طرفه دارند. Kilman و همكارانش در سال 1985 مطالعه سيستماتيك ABR را در 14 فرد مبتلا به اوتيسم انجام دادند. چندين نيروهاي روش شناسي چشمگير در مورد مطالعه وجود داشتند. اطلاعات حاصل از بيماران مبتلا به اوتيسم با گروه كنترل تطابق يافته از نظر سن و جنسيت مقايسه شدند. كودكان مبتلا به اوتيسم كه داراي دو يا سه پاتولوژي هستند (مثل : عقب ماندگي ذهني يا معلوليت‌هاي ديگر) از مطالعه خارج شدند. فقط كودكاني كه داراي همكاري براي شركت در اندازه‌گيري ABR و پتانسيل‌هاي برانگيخته شنوايي داراي زمان نهفتگي ديرتر بودند در اين مطالعه شركت كردند. فقط افراد مبتلا به اوتيسم داراي عملكرد بالا در اين مطالعه شركت كردند. سرانجام، دماي بدن اشخاص به عنوان عامل مهم در تفسير پتانسیل برانگيخته شنوايي در نظر گرفته شد. هم اشخاص مبتلا به اوتيسم در مطالعه توسط courchesne و همكارانش در سال 1985 ABR ظاهراً طبيعي داشتند، وقتي كه اطلاعات در ارتباط با گروه كنترل آناليز شدند (حتي با دستكاري پارامترهاي اندازه‌گيري (سرعت ارائه محرك، شدت محرك و پولاريته كليك) تفاوت زمان نهفتگي مهمي از نظر آماري بين گروه‌ها وجود نداشت.


تجویز انواع سمعک گوش

جهت مندی از هم گسستگی یا فشار روانی برای هر تیپ از طریق توالی یا زنجیره ای از شماره  های 1-7-5-8-2-1و 9-3-6-9 نشان داده شده است. به آن معنا که تحت فشار روانی افراد تیپ یک که در سطوح رشدی انیاگرام بین متوسط و بیمارگونه ی پیوستار قرار دارند،همانند افراد تیپ چهار که در سطوح رشدی بین متوسط بیمارگونه ی پیوستار قرار دارند ،همانند افراد تیپ دو به فشار روانی و واکنش نشان خواهند داد؛ افراد تیپ دو که در سطوح رشدی بین متوسط و بیمارگونه ی پیوستار قرار دارند  تحت فشار روانی اناگرام شبیه به افراد تیپ هشت عمل خواهند کرد ؛ به همین نسبت افراد تیپ هشت همانند افراد تیپ پنج،افراد تیپ پنج  شبیه به افراد تیپ هفت و افراد تیپ هفت همانند تیپ یک عمل خواهند کرد (یک روش ساده جهت یادآوری توالی  فهم این نکته است که 4-1یا 14 را دو برابر کنیم(28)،28 را دوبرابر کنیم،که 57یا تقریبا نزدیک به آن است.با این حساب  توالی حرکت 7-5-8-2-4-1 به 1 بر می گردد و دوباره تکرار می شود)

 به همین منوال برروی مثلث متساوی الاضلاع توالی حرکت از 9 به 6 به 3 به 9 است؛ به این معنا که افراد تیپ نه تحت فشار روانی طولانی مدت، همانند افراد تیپ شش عمل خواهند کرد ؛ افارد تیپ شش ایناگرام تحت فشار روانی همانند افراد تیپ نه واکنش نشان خواهند داد (اگر چنین فکر می کنید که هرچه تیپ ها تحت فشار بیشتر قرار می گیرند و واکنش پذیر تر می یشوند  ،مقادیر عددی کاهش می یابند می توانید این طوالی را به خاطر بسپارید.برای توضیح بیشتر به کتاب تیپ های شخصیتی مراجعه کنید )شما می توانید چگونگی این کاررا از طریق اینیاگرام دنبال کردن جهت پیکان ها روی دایره ی نمادین اینیاگرام مشاهده کنید.

 


تجویز انواع سمعک گوش

تومورهای Supratentorial عبارتند از : craniopharyngeomas astrocytomas (I-II-III) در نواحی متفاوت unspecified tumor in the left thalamus-germinoma- chromophobe adenoma- ependymoma-lipoma- optic nerve astrocytoma

گهگاهی آبنورمالی‌های ABR در گروه Supratentorial با عملکرد بد سمعک فوناک ساقه مغز ثانویه به اثرات فشار داخل مغزی (به هم فشردگی کولی تحتانی) همراه می‌شوند. آبنورمالی‌ها در گوش مقابل به تومور برانگیخته شده به کمک ABR معمول است، (اثر فشار). تومورهای نزدیک عصب هشت معمولاً یافته‌های غیر قرینه تولید می‌کنند، در حالی که یافته‌های قرینه به تومورهای موجود در خط وسط ناحیه بطن چهارم مربوط می‌شود. ABR های متوالی ارزش بالینی در ثبت پیشرفت تغییرات پاتوفیزیولوژیک دارند. (شامل پیشرفت هیدروسفالی) نویسنده‌ها تاکید می‌کنند که اهمیت بالینی ABR بیان می‌کند که کشف تومورهای بزرگ آسان است اما برداشتن تومور به طور جراحی مشکل است یا غیرممکن است. توسط ABR ، ممکن است کشف تومورهای کوچک در تعدادی موارد امکان‌پذیر باشد و این حالت درمان جراحی مؤثر مفید است.

اثر مننژیومای حفره خلفی و تومورهای مغزی بر روی ABR وابسته به اندازه تومور و مکان آن نسبت به ساختارهای شنیداری است. اطلاعات حاصل از سی‌تی اسکن معمولاً نسبت به ABR در مشخص کردن مکان و اندازه مفیدتر هستند. نویسنده‌ها بیان کردند که اطلاعات تشخیصی مفید و گاهی اوقات منحصر به فرد توسط ABR برای 36 بیمار به دست آمده اند. این اطلاعات شواهدی از وجود تومور را توسط ABR نشان دادند. (حتی قبل از سی تی اسکن).

التهاب ساقه مغز Brainstem Encephalitis :

در گزارشی از یافته‌های ABR در بچه‌هایی با التهاب ساقه مغز، دو دانشمند در سال 1984 الگوی ABR را برای دو بچه 6 ساله با گلیومای ساقه مغز و یک نفر با تومور خارجی محوری (Burkitt's lymphoma) توصیف کردند. نشانه‌ها و علایم بالینی شامل دو بینی، درد گردن، آتاکسی، اختلال در تولید صدا، dysphagia ( اختلال در بلع) فلج اعصاب مغزی (اعصاب X,IX,VII,VI) ، نیستاگموس افقی، حساسیت رفلکس بیش از حد هستند . بچه‌های دارای این تومورها از بین رفتند. در یک بچه دارای گلیومای ساقه مغز در گوش چپ فاصله زمان نهفتگی بین موج III- V به طور چشمگیری طولانی شده است و در گوش راست هم زمان‌های نهفتگی طولانی شده اند. بچه دیگر دارای تاخیر غیر طبیعی در زمان‌های نهفتگی بین III-V و I-V به صورت دو طرفه و دامنه موج V کاهش یافته بود. بچه دارای Burkitt's lymphoma یافته‌های ABR طبیعی داشت.

صرع:

در نسبتی از بیماران دارای صرع، مطالعات انجام شده بر روی بچه‌ها و بزرگسالان، زمان نهفتگي طولاني شده‌اي را براي موج III  و موج V و زمان نهفتگي بين موجي نشان دادند. دانشمنداني درسال 2000 آبنورمالي‌هاي زمان نهفتگي بين موجي در ABR را با سميت تحت باليني ايجاد شده توسط درمان طولاني مدت با carbamazepine (CBZ) و valproate acid VPA)) ارتباط دادند.

بيماري‌هاي تخريب كننده ميلين:

يك گروه از بيماري‌هايي هستند كه صفحه ميلين نورون‌ها را تحت تاثير قرار مي‌دهند. صفحه ميلين اكسون‌هاي موجود در سيستم عصبي مركزي و نورون‌هاي سيستم عصبي محيطي را مي‌پوشاند. اين بيماري‌ها به دو دسته تقسيم مي‌شوند.

بيماري‌هاي demyelinating (فرايند بيماري صفحه ميلين طبيعي را تحت تاثير قرار مي‌دهد).

بيماري‌هاي dysmyelinating (متابوليزم ميلين را ناقص مي سازد)

 


تجویز انواع سمعک گوش

تاثير عوامل غيرپاتولوژيك در آناليز AMLR

سن

نوزاد يا كودك

مقالات مربوط به AMLR در نوزاد و كودك به سي اینترنتی سمعک سال قبل برمي گردد. تاثير سن (در كودك و در بزرگسال) و ساير فاكتورهاي غيرپاتولوژيك در آناليز AMLR و تفسير آن در جدول 2-11 خلاصه شده است. متاسفانه، هنگامي كه با دانش امروز از تاثير شرايط خاص ارزيابي در AMLR، نتايج بدست آمده از مطالعات اوليه را مورد نقد قرار مي دهيم، بسياري از آنها مشكوك تلقي مي گردند. بسياري از يافته هاي مربوط به تاثير رشد بر AMLR متناقض بنظر مي رسند. بعضي محققين، در نوزاد نرمال و در كودك نرمال اصلا مولفه Pa را به شكلي پايدار مشاهده نكردند. بعضي ديگر، ثبت پايا AMLR در نوزاد و كودك را گزارش كرده اند. به شكلي اعجاب انگيز، نهفتگي مولفه اصلي AMLR (موج Pa) را (بعنوان تابعي از سن)، بدون تغيير يا حتي در كودكان كوتاهتر از بزرگسالان اعلام كرده اند. با نگاهي به گذشته، در مي يابيم كه آنچه آنها بعنوان يك AMLR كاملا پايا در نوزادان گزارش كرده اند، احتمالا نوعي آرتيفكت ناشي از ينگ شديدا محدود بوده است. اگر تنظيمات بالاگذر يعني فركانس قطع پايين آن را از 5Hz به مثلا 30Hz بالا ببريم و فركانس قطع بالا آن را مثلا از 1500Hz به 100Hz كاهش دهيم، حتي هنگامي كه هيچ نوع پاسخ واقعي وجود ندارد، يك مولفه كه كاملا شبيه Pa است، ثبت مي شود.

نسبت تكرار محرك، يكي ديگر از متغيرهاي گيج كننده در مطالعات اوليه AMLR در كودكان بوده است. در آن زمان، تا حدي بخاطر تسهيل افزايش سرعت دستيابي به اطلاعات، از نسبت تكرار sec/ محرك 10 يا حتي اندكي سريعتر استفاده مي كردند. در واقع اين نكته مثال ساده اي براي اثبات ارتباط كلي نسبت تكرار سيگنال با نهفتگي همه انواع پاسخ هاي شنيداري برانگيخته است. يعني لازمه طولاني تر شدن نهفتگي، كاهش نسبت تكرار محرك است. (كاهش نسبت تكرار منجر به افزايش نهفتگي مي شود). در نوزادان و كودكان، براي دستيابي به AMLR اغلب بايد از نسبت تكرار پايين (sec/ محرك 1) استفاده شود. در تعدادي از كودكان و حتي در نوجوانان 20 تا 15 ساله با نسبت تكرار محرك نسبتا بالا (مثل sec/محرك 11) قابليت دستيابي به AMLR مستقيما با كاهش سن، كمتر مي شود.

جايگاه الكترود غيرمعكوس، فاكتور مهم ديگري در ثبت AMLR است. تا سال 1982، همه بررسي هاي AMLR در كودكان يا بزرگسالان، با استفاده از جايگاه الكترود در خط وسط (ورتكس يا بالاي پيشاني) انجام مي شده است (بدون توجه به گوش مورد تحريك).  مطالعات نشان مي دهند امكان دارد حتي در غياب پاسخ با الكترود روي ناحيه تمپورال – پارتيال مغز ممكن است با الكترود در خط وسط، پاسخ هاي AMLR ثبت شوند. بياد بياوريد كه موج Na اكثرا از مسير شنيداري زير قشري منشاء مي گيرد، در حالي كه Pa (حداقل تا حدي) از كورتكس اوليه شنيداري (شيار هشل) منشاء مي گيرد. ظاهرا، با قرار دادن الكترودها روي هر كدام از نيمكره ها، فعاليت هاي عصب شنيداري در لوب تمپورال رديابي مي شود، الكترود در خط وسط، فعاليت عصب در ساختارهاي زيرقشري (مثل تالاموس) را رديابي مي كند. تحت شرايط مناسب ارزيابي، يك AMLR حقيقي را مي توان در نوزادان و كودكان ثبت كرد (نسبت تكرار محرك پايين (sec/ محرك 2 يا 1) و تنظيمات مثل 10 to 300Hz). در نوزادان كامل و هم چنين نوزادان نارس، با نسبت هاي تكرار فراتر از sec/ محرك 5، مولفه Pa را نمي توان بصورت پايا ثبت كرد. با نسبت تكرار پايين تر نيز، نهفتگي Pa معمولا در محدوده 50ms است (دو برابر نهفتگي مورد انتظار براي بزرگسالان). مقدار تاخير براي نوزاد خيلي كم سن نرمال، حتي بيشتر هم مي شود. شكل موج Pa در نوزاد، پهن تر از قله نيز مشاهده شده در بزرگسالان است.


تجویز انواع سمعک گوش

تعيين حضور (P50)Pb با دو معيار صورت مي گيرد: 1 – موج Pb بايد دومين مولفه مثبت باشد كه در محدوده ms80 تا 30 بعد از محرك و بدنبال مولفه Pa (اولين مولفه مثبت) باشد كه در محدوده ms 40 تا 15 قابل سمعک وایرلس رديابي است. 2 - (P50)Pb بايد بطور پايدار با يك آرايش الكترود غيرمعكوس ديگر (علاوه بر آرايش الكترود غير معكوس C2) نيز ثبت شود. به منظور كاربرد P50 بعنوان يك شاخص براي دريچه حسي، نسبت دامنه S1 به S2 (S2/S1) يا تفاوت رياضي ساده دامنه ها يعني S1-S2 را محاسبه كردند. با دو محرك مشابه (يعني S1=S2) با انجام پردازش پيش هوشيارانه، سيگنال مشابه دوم را مغز رد مي كند (Gate out) زيرا خارج از موضوع فعاليت (نامرتبط) است و حاوي اطلاعاتي مشابه با اطلاعات سيگنال اول است. بنابراين، S2 سبب ايجاد يك (P50)Pb كوچك تر مي شود. در نتيجه دامنه Pb كمتر مي شود و نسبت دامنه S2/S1 و تفاضل S1-S2 نيز كوچك تر مي شوند. با يك جفت محرك متفاوت (الگو ناهمگون (oddball)، محرك جديد دوم يا محرك انحرافي (deviant)، سبب توليد (P50)Pb با دامنه بالاتري مي شود. در اينجا مغز با پردازش پيش هوشيارانه، S2 را به درون مي پذيرد (Gate in) زيرا حاوي اطلاعات جديد يا قابل توجهي است. محاسبه دامنه نسبي براي محرك نشان مي دهد كه نسبت S2/S1 و تفاضل S1/S2 افزايش يافته است.

الگوهاي ناهنجار

بخش عمده آناليز شكل موج AMLR محدود به پارامترهاي دامنه و نهفتگي – به ويژه دامنه – است. به دلايل متعدد، الگوهاي ناهنجار AMLR، قاطعيت EchoG و ABR را ندارند: اول – تغييرپذيري شكل موج نرمال قابل توجه است. Pb, Nb, P0 بطور ثابت صرفا در افراد نرمال ديده مي شود، بنابراين از نظر باليني مفيد نيستند. دوم – برخلاف يافته هاي فراوان (منتشر شده يا منتشر نشده) براي ABR، مقادير (داده هاي) نرمال براي آناليز AMLR بسيار اندك هستند. سوم – ناهنجار بودن الگوي AMLR در يك بيمار، براساس تفاوت نسبي مشاهده شده در ميان شكل موج هاي ثبت شده با آرايش هاي الكترودي چندگانه تعيين مي شود، و اين كار براساس يك شكل موج واحد قابل انجام نيست. يافته هاي بدست آمده از تصوير برداري توسط AMLR (Brain Mapping) با استفاده از روش توپوگرافي كامپيوتري پتانسيل هاي برانگيخته مي تواند از نظر باليني ارزشمند باشند. در عين حال، آناليز نهفتگي و دامنه AMLR بعنوان تابعي از آرايش هاي چندگانه الكترودي (چندين آرايش) يا آناليز AMLR بدست آمده از يك آرايش منفرد الكترودي در خط وسط، وجه غالب كاربرد باليني AMLR را تشكيل مي دهد.


تجویز انواع سمعک گوش

Sufentanil

Sufentanil يك دارو بيهوشي مخدر است كه ده برابر قوي تر از Fentanyl سمعک زیمنس هوشمند است، اما حاشيه امن آن بيشتر است زيرا تغييرات خوني (Hemodynamic) كمتري بوجود مي آورد.

Enflurane

انتظار داريم با دوز مورد استفاده در كارهاي درماني براي Enflurane، نهفتگي AMLR و ALR افزايش و دامنه آنها كاهش پيدا مي كند. كاهش دامنه و افزايش نهفتگي Pa و Nb در AMLR ناشي از Enflurane به شدت وابسته به دوز مصرف آن است. به هر حال، پاسخ ها در 2.5% دنباله انتهايي محدوده زماني جمع شده اند.

Sevoflurane

گزارش تحقيق: بررسي AMLR روي 20 كودك تحت عمل جراحي چشم، با بيهوشي با گاز استنشاقي Sevoflurane تاثيرات وارد شده بر AMLR مطابق پيش بيني بوده است.

Desflurane

گزارش تحقيق: بررسي عمق بيهوشي در جنين (germinal) انجام شده است. نتيجه آن است كه ثابت مي شود كه تاثير گاز فرار استنشاقي Desflurane مشابه ساير تاثير ساير داروهاي بيهوشي است

Fluorothane

ثبت AMLR در 9 كودك 1 تا 4 ساله تحت جراحي با بيهوشي با Fluorothane نشان مي دهد كه نهفتگي AMLR به شكلي غيرعادي افزايش مي يابد و دامنه و پايداري آن كمتر مي شود (در واقع تغييرپذيري (عدم ثبات) زيادي براي نهفتگي قله ها و فقدان قابليت تكرارپذيري مشاهده مي شود)

Propofol

Propofol بعنوان داروي بيهوشي معمولا بصورت تزريق داخل وريدي استفاده مي شود.

گزارش تحقيق: بررسي AMLR روي بزرگسالان نرمال از نظر نورولوژي نشان مي دهد كه در صورت بيهوشي با Propofol نوعي تاثير در نهفتگي و كاهش دامنه وابسته به دوز مصرف مشاهده مي شود.

گزارش تحقيق: افزودن Alfentanil سبب كاهش ميزان تزريق Propofol مورد نياز براي ايجاد حالت بيهوشي مي شود، اما تاثيري بر تغييرات ناشي از مصرف Propofol بر AMLR ندارد.

گزارش تحقيق: از AMLR مي توان بعنوان شاخص تعيين عمق بيهوشي با Propofol استفاده كرد.

 


تجویز انواع سمعک گوش

ساير داروهاي گازي بيهوشي از نوع فرار هستند (مثل Halothane و Isoflurane) كه حتي با غلظت و نسبت پايين هم قدر بيهوشي خوبي دارند.

همانطور كه در فصل هشت گفتيم، داروهاي بيهوشي سمعک هوشمند زیمنس تاثيرات متفاوتي بر AER ها مي گذارند. EChoG كه وابسته به عضو انتهايي (حلزون) و عصب هشتم است بطور جدي تحت تاثير بيهوشي قرار نمي گيرد. ABR توسط عصب هشتم جمجمه اي و بوسيله مسيرهاي عصبي حسي اوليه (Lemniscal) در درون ساقه مغز توليد مي شود. ABR تحت تاثير بعضي داروها مثل Enflurane و Halothane قرار مي گيرد. در مقابل، پاسخ هاي ناشي از سطوح فراتر از به اصطلاح لمينسكال (Extralemniscal) (مثل AMLR، ALR) كه چندين مسير عصبي غير لمينسكال چند سيناپسي در آن دخيل هستند – به شدت به تاثيرات داروهاي بيهوشي بر سيستم عصبي مركزي حساس هستند. اين نوع پاسخ ها به ميزان بيشتري تحت تاثير آرام بخش هايي مثل chloral hydrate قرار مي‌گيرند. متاسفانه، اكثر اطلاعات مربوط به بيهوشي و تاثيرات آن بر AER هاي تاخيري از تجربيات حيوانات (و نه از تجربيات باليني) بدست آمده اند.

داروهاي هالوژنه شده استنشاقي

داروهاي هالوژنه استنشاقي مثل Desflurane، Enflurane، Halothane، Isoflurane و Sevoflurane كاربرد روزمره باليني در انواع جراحي ها دارند. در كل، داروهاي هالوژنه استنشاقي EEG را كاهش مي دهند و نهفتگي AER را افزايش و دامنه آن را كاهش مي دهند.

Fentanyl

Fentanyl يك ضددرد مخدر متداول است. در بزرگسالاني كه با Fentanyl بيهوش شده اند، مشاهده مي شود كه همانند حالت ايجاد فلج با عوامل شيميايي (Chemical paralysis) ، نهفتگي AMLR فقط تغييرات جزيي مي كند، و كيفيت شكل موج نيز بهبود مي يابد. زيرا فعاليت هاي عضلاني كاهش يافته اند. بطور كلي ، حتي با دوز بالا از Fentanyl تاثير چشمگيري بر AMLR مشاهده نمي شود، و در واقع هنگامي كه نياز به انجام AMLR در طول جراحي باشد، توصيه مي شود از Fentanyl بعنوان داروي بيهوشي استفاده شود. گزارش هاي روز افزوني مبني بر كنترل عمق بيهوشي ناشي از Fentanyl منتشر مي شوند.

 


تجویز انواع سمعک گوش

به هر حال با زمان خيز / افت نسبتا كوتاه 3ms، با كاهش زمان پلاتو از 30ms به سمت 0ms، كاهش متناسبي در دامنه ALR مشاهده مي شود. هم چنين با زمان پلاتو ثابت نسبتا بلند با افزايش زمان خيز/افت از 50ms تا 300ms، دامنه ALR ثابت باقي مي ماند. شيب تندتر زمان خيز/افت منجر سمعک اینترتون به كوتاه شدن نهفتگي ALR مي شود.

زمان تلفيق (Integration) زماني – آنطور كه پاسخ هاي برانگيخته شنيداري ارزيابي مي شوند - با حداقل طول مدت سيگنال (كه حداكثر دامنه AER را توليد مي كند) رابطه دارد. در همه انواع AER زمان هاي تلفيق زماني با نهفتگي پاسخ ها ارتباط مستقيم دارد. براي مثال، زمان هاي نهفتگي براي ABR كه نهفتگي كوتاهي دارد، خيلي كوتاه است (كمتر از 2ms) براي AMLR طولاني تر است (حدود 5ms) و براي ALR طولاني تر است اما همچنان كمتر از 30ms است  اخيرا تحقيقات گسترده اي در اين زمينه انجام شده است كه در آن تغييرات مولفه هاي فرعي ALR در طول مدت هاي مختلف تون خالص و نويز و زنجيره كليك ها، با جزئيات بيشتري آناليز مي شوند.

گزارش تحقيق: تاثير متقابل ويژگي هاي مختلف تلفيق زماني طول مدت محرك (مثلا زمان خيز) و فركانس (پايين و بالا) مورد بررسي قرارگرفت. زمان هاي تلفيق زماني را براي موج هاي مختلف و مولفه هاي فرعي ALR (مثل N1c, N1b, N1a) مورد بررسي قرار گرفتند. فرض بر اين است كه مولفه هاي فرعي نمايانگر تفاوت عملكردي دسته‌هاي نوروني مختلف است (مثل نورون هاي شروع سيگنال،نورون هاي تخصصي براي سيگنال هاي پيچيده) كه هر كدام از آنها به نوبه خود احتمالا داراي زمان تلفيق متفاوتي هستند. براي آزمودن اين فرضيات، محقق شكل موج ALR بدست آمده با تون هاي 24ms را از ALR بدست آمده از تون هاي 72ms تفريق مي كرد. موج N1 باقيمانده (موج حاصل از تفاوت طول مدت) احتمالا حاصل پاسخ هاي آغازين متداول به سيگنال نيست، بلكه نمايانگر يك فرايند عصبي خاص است كه با تفاوت طول مدت بين دو سيگنال مرتبط است. محقق اين يافته را بعنوان مدركي براي وجود نورون هايي غير از نورون هاي ساده ردياب آغاز محرك (كه در توليد N2 دخيل هستند) احتمالا از نوع Pauser ها يا نورون هاي ردياب قطع سيگنال (off Response) محسوب مي شود. تغيير در طول مدت سيگنال موجب بروز تغييراتي در مكان توزيع N1 (ناحيه مركزي فرونتال) و P2 (جايگاه هاي خلفي الكترود) مي شود. تغيير طول مدت سيگنال هم چنين باعث بروي تاثيرات افتراقي در مولفه هاي فرعي (


تجویز انواع سمعک گوش

هدف مطالعه:این آزمون در جهت اندازه¬گیری شدت لکنت جهت استفاده در سمعک زیمنس هوشمند جمعیت بزرگسال دارای لکنت و تعیین اثر بخشی رویکردهای درمانی مختلف لکنت به کار می¬رود.

روش اجرا و نمره¬دهی: SSI4 ابعاد رفتاری(بسامد، دیرش، رفتارهای فیزیکی همراه)را که در SSI3 هم وجود داشت محاسبه می¬کند.این ابزار به منظور سنجش شدت لکنت در سه گروه سنی کودکان، مدرسه¬روها و بزرگسالان طراحی شده است. بسامد شامل تعداد هجای لکنت شده SS و با نمره ی 18- 2 مشخص می¬گردد. زمان دیرش 3 مورد از طولانی ترین وقایع لکنت در نظر گرفته می¬شود و با نمره¬ی 18- 4 مشخص می¬شود. 4 نوع رفتار همراه نیز با مقیاس 5- 1 درجه بندی می¬شوند و با نمره¬ی 20-  0 مشخص می شوند. نمره¬ی کلی از 56- 0 می¬باشد. ابتدا از آزمودنی یک نمونه گفتار خودانگیخته در حدود 400 هجا گرفته می¬شود و بعد از آن یک متن خواندنی با 400 هجا در اختیار فرد قرار می¬گیرد.

فرضیه اصلاح پنهان(Covert Repair Hypothesis)

از هم گسیختگی گفتاری در سه مقوله وسیع قرار می گیرند:

خطاهای گفتاری(speech error)؛ 

   توسط Dell(1986) بدین گونه تشریح شدند: انحرافاتی ناخواسته و غیرعادتی از طرح گفتاری(speech plan) و بنابراین، این خطاها به معیارهای معنایی، نحوی یا آوایی آسیب می رسانند.

مثال: ترکیب کلمات(word blends)، جابجایی کلمات، حذف صداها، پس و پیش شدگی صداها

خوداصلاحی ها(self- repairs)؛

  گویندگان بخشی از گفته اصلی را بازگویی می کنندتا معنای موردنظرشان را بهتر برسانند و یا خطاهای مشخصشان را با شکل صحیح آن جایگزین می کنند.

Levelt(1983): گونه های متفاوتی از اصلاح را مطرح کرد:

بازبینی(revision):

 گویندگان ممکن است یک گفته را تغییر دهند و یا اصلاح کنند، درحالی که فکر می کنند نیاز به بیان نظراتشان به شکلی متفاوت دارند و یا بایدبیان شیواتر و دقیق تری داشته باشند.

اصلاح خطاها(error repairs): شامل تصحیح خطاهای آوایی، نحوی و یا واژگانی(lexical error)( خطا در انتخاب کلمه) است.

ناروانی ها(disfluencies): 

  به طورکلی به عنوان گسیختگی در جریان پیشرونده گفتار دسته بندی شده است. از جمله  این خطاها می توان به حذف ها و لغزش های زبانی نیز اشاره کرد.

دسته بندی ناروانی ها:

تکرار تمام یا بخشی از هجا، کلمه و یا گروهی از کلمات( عبارت)، کشیده گویی صداها، گیر بر روی صدا( همچنین شامل از هم گسیختگی های درون کلمه ای) و به میان اندازی صداهای بی معنی.

بیان چند نکته قبل از وارد شدن به اصل فرضیه اصلاح پنهان لازم است؛

۱ـ تشخیص آگاهانه بین خطاهای گفتاری، ناروانی ها و خوداصلاحی ها برای مطرح کردن فرضیه اصلاح پنهان ضروری است.

۲ـ در فرضیه اصلاح پنهان ناروانی ها به عنوان محصول اصلاح پنهان در نظر گرفته می شوند، که بر خطاهای گفتار درونی (internal speech) اعمال می شود.

۳ـ با توجه به نظر Levelt  فرض بر این است که گویندگان توانایی تشخیص و تصحیح خطاها قبل از تولید(articulation) را دارند.

براساس نظر Mackay(1976) در گویندگان نرمال متغیرهای زبانشناختی بر شروع های اشتباه، که نوعی از خود اصلاحی هستند که در آن کلمه ی اشتباه قبل از تصحیح به صورت جزیی گفته شده است، و همچنین بر تکرار صداها و کشیده گویی صداها  اثرات چشمیگری می گذارد. بنابراین، او استدلال کرد که این چنین تکرارها و کشیده گویی ها، باید نشاندهنده تصحیحات اولیه  ی خطاهای برنامه ریزی باشد که هرگز در سطح برون داد ظاهر نمی شوند.

علاوه براین، Levelt ناروانی هایی نظیر به میان اندازی «uh» و تکرار کلمه را به عنوان علایمی در نظر گرفت که نشان می دهند برخی فعالیت های اصلاح پنهان رخ می دهد.

خود اصلاحی گفتاری شامل مراحل زیر می شود:

1.Interruption

2.Retracing

3.Restart

4.Insertion of editing terms

 

براساس CRH ناروانی ها می تواند اثر جانبی اصلاح پنهان خطاهای برنامه ریزی گفتاری باشند.

برخی محققان عوامل زبانشناختی موثر بر لکنت را مورد بررسی قرار دادند؛

مثل؛ مراحل رشد فشرده زبان که در آن احتمال بروز لکنت بیشتر است، رخداد بیشتر لکنت زمانی که فشار بر عملکردهای زبانی بیشتر شود.( مثال: جملات طولانی تر، جملات آغازین، کلمات طولانی تر و ناآشنا)

آنها نتیجه گرفتند که  لکنت یک نقص در برخی جنبه های زبان بیانی است.

منبع :

https://tehransafir.com/%d8%b3%d9%85%d8%b9%da%a9-%d9%87%d8%a7%db%8c-%d8%b2%db%8c%d9%85%d9%86%d8%b3-


تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

مزیت تقویت صدا می¬تواند توسط لیستی از کلمات در حضور و یا عدم حضور سمعک اینترتون سمعک به آقای X نشان داده شود. نشان دادن سمعک می¬تواند بواسطه یک BTE بصورت موقتی و یا یک ITE/ITC که کوچک هستند انجام می¬پذیرد و بر ترس افراد از داشتن سمعک¬های بزرگ غلبه نماید. هیچ نیازی برای تجویز سمعک در اندازه¬های بزرگ وجود ندارد و منفعت، قابلیت و شکل آن نباید حس بدی را در بیمار ایجاد سازد. آقای X از اینکه شنوایی¬اش کاهش یافته احساس گناه کند و یا آنکه خجالت بکشد در ذهن آقای X پذیرفتن اینکه کم¬شنوا شده ممکن است خجالت¬آور باشد و یا اینکه فکر کند در برقراری ارتباط با مشکلاتی روبرو خواهد بود. ارتباط برقرار کردن با افرادی که دارای مشکل شنوایی هستند به آقای X در پذیرش شخصیت خود به عنوان یک فرد کم¬شنوا کمک کننده خواهد بود. چنین ارتباطی می¬تواند درک وی را نسبت به کاهش شنوایی و عدم عیب¬جویی از خودش بالا ببرد. 

3- نیتی نسبت به تلاش کردن برای پذیرش سمعک و یا دیگر فعالیت¬های توانبخشی:

آقای X می¬تواند آگاهی یابد که دارای کاهش شنوایی است و در برخی وضعیت¬ها ممکن است دچار زحمت گردد، اما با این وجود نمی¬خواهد کاری برای خودش در این رابطه انجام دهد. وی معتقد است که معایب استفاده از سمعک بیشتر از مزایای آن است. بدین منظور می¬بایست تغییراتی در افکار آقای X در خصوص مزایا و معایب استفاده از سمعک بوجود آورد. تاکیید متخصصین می¬بایست روی درک عقاید آقای X طی یک روش قابل قبول برای پذیرش سمعک باشد. تنها زمانی متخصصین و یا شاید خانم X می¬توانند به نتایج قابل قبولی دست یابند که بتوانند اطلاعات و یا پیشنهادات متقاعد کننده¬ای که منجر به تغییر عقیده وی می¬گردد را ارائه نمایند. آقای X معتقد است که سمعک کمک چندانی نمی¬نماید که این امر شاید بواسطه گفته¬های دیگران و یا مشاهدات او نشات گرفته باشد. متخصصین بالینی می¬توانند دلایل قابل قبولی را به وی ارائه نمایند و به او بفهمانند کهذ سمعک¬ها در سال¬های آتی وضعیت وی را بهبود خواهند بخشید.

آقای  X می¬تواند به طور مختصر از مزایای سمعک (APHAB) و یا سنجش شنوایی (AHIE) آگاهی یابد. مشاهده امتیازات در این سنجش می¬تواند با توجه به تجربه وی بسیار سودمند باشد (رجوع کنید به بخش 4-1-8) که در این رابطه می¬توان با آقای X به بحث پرداخت.

به جای انجام بحث¬های کلی  در خصوص مزیت سمعک، آقای X می¬تواند در مورد مشکلاتی که برخی مواقع برای وی به دلیل این عارضه بوجود می¬¬آید با متخصصین صحبت نماید و با انجام آزمایش¬ها و تصویربرداری و همچنین صحبت با او برای وی انتظارات منطقی ایجاد نمود. آقای X ممکن است عنوان نماید که اختلال شنوایی¬اش برای دیگران مشهود نباشد هر چند اگر بخواهد از سمعک¬ها برای کمک استفاده نماید. این یک مورد سخت به شمار می¬رود زیرا فشاری که از سوی متخصصان بالینی بر بیمار وارد می¬گردد می¬تواند بهخ سادگی استرس را به زندگی بیمار اضافه نماید. چنانچه آقای X احساس کند که کاهش شنوایی¬اش باعث تمسخر و خجالت او می¬شود، می¬توان با تشویق کردن وی و دور کردن او از افکار منفی بر همکنش مناسبی را انجام داد. او می¬تواند سپس احساس کند که قادر به انجام کارهای بزرگ است و به تدریج این حس را گسترش می¬دهد وحاضر است که کم¬شنوایی¬اش بر همگان روشن گردد. اگر آقای X مایل باشد گروهی از افراد با مشکل شنوایی که توسط متخصصین بالینی شناسایی شده¬اند محیط خوبی را برای پشتیبانی از خود پیدا خواهد نمود (رجوع کنید به بخش 4-13-12). آقای X می¬تواند با بررسی دو شرایط استفاده از سمعک و عدم استفاده از آن رضایتمندی خود را نشان دهد. همچنین می-توان نظر او را نسبت به اینکه مردم از کم¬شنوا بودن وی مطلع¬اند پرسید.

منبع:

https://tehransafir.com/%d8%b3%d9%85%d8%b9%da%a9-%d8%a7%db%8c%d9%86%d8%aa%d8%b1%d8%aa%d9%88%d9%86/


تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

تغییرات زمانی درالگوی پاسخ عصبی تجزیهء بسترصوتی به ساختارادراکی شنوندگان اینجا را کلیک کنید هرمحیط وابسته است. پاسخی که توسط نرونهای قشرمغزبه فرکانسهای اصلی مقدم برفرکانس غیراصلی ارائه می شود، در یک دورهء تداوم صوتی 10ثانیه ای که نشانگر ایجاد تطابق عصبی است، کاهش می یابد. درحالیکه این تطابق نسبت به فرکانسهای غیراصلی مقدم برفرکانس اصلی کمتراست.

اساس سلولی مهارمقدم نامشخص است، اما به احتمال زیاد ناشی از یک مهارپس سیناپسی گابا که سبب کاهش فعالیت سیناپسی می گردد ناشی شود. تعامل مهاری بین پاسخهای سطوح مختلف عصب شنوایی، هستهء حلزونی، کولیکولوس تحتانی، ساختمانهای تحت قشری ومحیطی نیز وجود داردومهارمقدم درقشرشنوایی با پروسهءایجادمهاردرساختمانهای تحت قشری تشکیل می شود. بعبارتی مهارمقدم در ساختمانهای تحت قشری ومحیطی مقدم برمهارقشری است.

مکانیسم عصبی پیش توجهی تحت عمل انتخاب فرکانسی وپوشش مقدم افتراقی درتجزیهء ادراکی وقایع صوتی متوالی مشارکت دارد. نرونهایی در قشرشنوایی غیراولیه  وجود دارند که به طنین دریافت شده ازمحتوای طیفی اصوات مرکب حساس هستند. جمعیتهایی ازنرونها نیزبه ویژگیهای سطوح بالاترو خصوصیات غیرطیفی سیگنال حساس هستند، افتراق ویژگیهای غیرطیفی سیگنال نیزمبتنی برکشف تفاوت اصوات جاری در بسترصوتی است.

تولید شنوایی / توهم پیوستگی 

پدیدهء دیگری که مکانیسم مشابهی با تجزیهء بسترصوتی دارد، توهم شنوایی یا استقرای شنوایی  نامیده می شود. دراین پدیده مغزبطورخودکار نقاط سکوت یک صوت منقطع را به یک واقعهء شنیداری پیوسته تبدیل می نماید وسبب ادراک  کاذب صوتی می شود که درواقع منقطع بوده است. دراین وضعیت اصوات منقطع، با فواصل انقطاع کمتراز20 میلی ثانیه، بطور خودکار توسط قشرشنوایی، به عنوان یک واقعهء آتیک ممتد استنتاج می شوند. بنابراین قشرمغز پتانسیل بالقوه ای دارد که لحظات فقدان تحریک را ترمیم می نماید.

منبع:

https://tehransafir.com/%d8%b3%d9%85%d8%b9%da%a9-%d8%a7%db%8c%d9%86%d8%aa%d8%b1%d8%aa%d9%88%d9%86/


تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

ارزيابي صحت عملكردي مسير شنوايي بالاتر از اینجا ساقه مغز و در موارد مشكوك به ضايعات تالاموكورتيكال

ارزيابي تشخيصي عصبي

آناليز زمان نهفتگي و به ويژه دامنه Pa  با جايگاه هاي الكترودي مختلف

هدف از آناليز شكل موج اثبات تقارن دامنه در ميان 

آرايش هاي الكترودي

مثلا كاهش دامنه Pa  با الكترود لوب تمپورال راست يا چپ سازگار با ديس فانكشن اين ناحيه

كاربردهاي باليني

الگوي ابنورمال:

كاهش بيشتر از %50  دامنه 

دامنه كاهش يافته Pa  نسبت به دامنه موج  v ABR

به طور كلي آناليز AMLR مستلزم محاسبه زمان نهفتگي و مهمتر دامنه Pa با الكترود خط وسط و الكترودها در هر لوب تمپورال است. دامنه كاهش يافته ابنومال در آرايش الكترودي نيمكره اي صرف نظر از گوش تحريكي مربوط به ديس فانكشن شنوايي تالاموكورتيكال تفسير ميشود.

اساس تفسير AMLR اختلاف دامنه بين نيمكره اي Pa است. 

كاربردهاي باليني

تومورهاي مغزي: كاهش يا فقدان امواج

آلزايمر: 

 دامنه و زمان نهفتگي نرمال Pa 

فقدان و يا دامنه كاهش يافته Pb            

نوروپاتي شنوايي

MLR به همزماني عصبي كمتر حساس است.

كاشت حلزون

كاربردهاي باليني

اختلال يادگيري و اختلال پردازش شنوايي

افزايش زمان نهفتگي و به ويژه كاهش دامنه Na و Pa

دامنه بيشتر امواج و زمان نهفتگي بيشتر Pa (پيراسته 1385) 

MS: افزايش زمان نهفتگي Pa بدون تاثير بر دامنه

كاربردهاي باليني

سندرم داون: 

تغييرپذيري test-retest بيشتر نسبت به ABR

افزايش زمان نهفتگي Na

ضربه مغزي: اثبات مزيت توانبخشي پردازش شنوايي سنترال

كما: AMLR نرمال٬ اگر نواحي كورتيكال شنوايي سالم باشد.

پيش بيني پيامدهي ارتباطي و شناختي در آسيب به سر 

كاربردهاي باليني

كنترل شدت بيهوشي:

 افزايش زمان نهفتگي

منبع:

https://tehransafir.com/


تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

اولین نکته برجسته این است که کاهش ها در ابتدا و اغلب برای وبسایت فرکانس آزمون KHz 4 ظاهر می شود.این اتفاق صورت می گیرد ولو اینکه سروصدای کارخانه نساجی،پهن باند بوده و دارای انرژی در تمام فرکانس ها باشد.برای تمام زمانهای مواجهه،کاهش ها در KHz 4 بیشترین بود.این ویژگی شنوایی سنجی یک ناچ (notch) KHz- 4 نامیده می شود و معمولاً در بیماران با NIHL دیده می شود. در نظر داشته باشید که ناچ ها می توانند در بیماران بدون تاریخچه ای از مواجهه با سروصدا اتفاق بیفتد و می افتد،بنابراین « ناچ » نباید تشخیصی در نظر گرفته شود و نباید آنرا یک ناچ « سروصدا » نامید.

یک ویژگی ثانویه این است که کاهش ها برای کارگران با زمانهای طولانی مواجهه در KHz 4،بزرگتر بوده،اما بیشترین رشد در 15 تا 20 سال اول اتفاق می افتد.به یاد داشته باشید که داده های شکل 2-18 در نتیجه یک مطالعه مقطعی است،یعنی تمام داده ها در یک نقطه ی زمانی جمع آوری شده است.در برخی موارد مشخص نیست که آیا کارگران در معرض،برای 39-35 سال دارای شنوایی مشابهی با کارگرانی که در مدت زمانی کمتری (مثلاً 15-10 سال) در اوایل مشغله ی خود هنگامیکه در کارخانه ی نساجی چوب کار کرده بودند برای همان مدت زمان مشابه است یا خیر : یعنی اطلاعات نمونه ها در یک نقطه زمانی گذشته تر (قدیمی تر) در دسترس نبوده و پیشرفت کاهش شنوایی برای هر فرد در نقاط زمانی مختلف، به تصویر کشیده شده است.اما حتی با چنین محدودیتی،داده های گروهی به روشنی نشان می دهند که کاهش شنوایی به سرعت برای مدت زمانی مواجهه بیشتر از 20-15 سال افزایش می یابد،اما برای مدت زمانهای طولانی تر مواجهه کمتر تغییر می یابد.

منبع: https://tehransafir.com/%d8%b3%d9%85%d8%b9%da%a9-%d8%a7%db%8c%d9%86%d8%aa%d8%b1%d8%aa%d9%88%d9%86/
تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

به دلیل اینکه انفجار و سایر حوادث پرسروصدای ایمپالسی سمعک اتیکن نادر هستند فرصت مطالعات پاتولوژیک اثرات ترومای آتیک ناشی از آنها نیز محدود است. بیشتر اطلاعات از مطالعات انجام شده بر روی افراد نظامی درگیر در تعلیمات جنگی یا از نمونه های حیوانی بدست آمده است. متأسفانه با گذشت دوره ی هزارساله در تعداد عملیات نظامی و حمله های تروریستی سراسر جهان که شامل انفجار هم می شود روند افزایش دیده می شود.افراد نزدیک به صحنه های حمله که زنده مانده اند،معمولاً دچار ترومای انفجاری که شدیدتر از ترومای آتیک است می شوند. بعنوان مثال Yliki , Pirvola, Back, Paakkonen , Mrena در سال 2004،یافته های شنوایی سنجی (ادیومتریک) را از یک گروه 29 نفره که پس از انفجار بمبی در یک بازار در فنلاند دچار ترومای گوش شده اند را گزارش کرده اند. انفجار این بمب سبب کشته شدن 7 نفر و مجروح شدن 160 نفر گردید. 8 نفر از بیماران در نزدیکی محل انفجار بوده و دچار پارگی پرده صماخ شده و بیش از نیمی از آنها دچار کاهش شنوایی و وزوز گوش شدند. مواجهه با چنین حوادث شدیدی می تواند سبب آسیب های فیزیکی (جسمی) قابل توجه دیگری مثل پنوموتوراکس و خونریزی های دلمه ای شود. احتمالا پارگی پرده صماخ از طریق کاهش انتقال انرژی به پایه استخوان رکابی، حلزون گوش را از آسیب های بافتی بعدی محافظت می نماید. همچنین افراد در اثر انفجار ترقه در نزدیکی گوش خود می توانند دچار آسیب شوند.

               سروصدای ایمپالسی شکار و تیراندازی :

اگر انفجارها در محل کار و در دنیای واقعی نادر هستند پس چرا ادیولوژیست مراقب ترومای آتیک است؟

پاسخ این است که منابع سروصدای ایمپالسی دیگری وجود دارند که برای میلیون ها نفر در ایالات متحده خطرساز می باشد. و آن منبع سروصدا مربوط به ورزش هایی چون شکار و تیراندازی به هدف می باشد. شکل8 – 18 یک نمودار از پیک SPL های تولید شده توسط اسلحه های گرم رایج را نشان می دهد که در گوش تیرانداز یا شکارچی اندازه گیری شده است.

برای این اسلحه های گرم تنها کالیبرهای کوچک تر از 22 خان (Rifle) از پیک SPL dB 140 نکردند. تفنگ های کالیبر بالا تفنگ شکاری و تپانچه ها همگی پیک مواجهه را ایجاد می کنند که می تواند از پیک SPL dB 170 ی کند.

تعجب آور نیست که گزارشات بالینی ای در میان گزارشات مکتوب در دهه 1800 وجود دارد که کاهش شنوایی بعد از مواجهه با شکار را ثبت کرده اند.(Toynbee 1860)

اگرچه مرور مطالعات فردی،خارج از بحث این فصل است اما چندین حالت کلی ترومای آتیک را باید در طول آزمایش ادیومتریک یک بیمار به خاطر سپرد. در ادامه چندین نکته کلیدی درباره ترومای اتیکی ناشی از ورزش تیراندازی ذکر می شود :

منبع: https://tehransafir.com/%d8%b3%d9%85%d8%b9%da%a9-%d8%a7%d8%aa%db%8c%da%a9%d9%86/
تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

درنهایت، فعالیت های خانگی آموزش ارتباطی بسیاری موجود اینجا را کلیک کنید می باشد. این فعالیت هاشامل موارد 

زیرمی باشد:

1.LACE، که یک برنامه تعاملی، کامپیوتری شده است که به توسعه بهبود مهارت های شنیداری، افزایش سرعت پردازش فکری، بهبود حافظه شنوایی، استفاده بهتر ازمهارت های زبانی وتسهیل بیشتردرکاربرد استراتژی های تعاملی، کمک می کند.

 

2.صدا وفراتراز آن (Sound and Beyond)، که توسط انجمن House Ear توسعه یافته است وتوسط شرکت Cochlear به بازارعرضه شده است ویک برنامه تعاملی کامپیوتری شده می باشد که شامل 8نمونه می باشد: اصوات خالص، صداهای محیطی، شناسایی صدای زن ومرد، بازشناسی واکه، بازشناسی همخوان، جملات روزمره ودرک موزیک.

 

3.دیدن وشنیدن گفتار(Seeing and Hearing Speech)، آموزش های شنوایی ولب خوانی کامپیوتری شده است که توسط Sensimetrics به منظورفراهم کردن فعالیت هایی برای درک گفتارشنوایی-بینایی توسعه پیداکرده است. 

 

4.آسان ساختن گفتگو(Conversation Made Easy)، که توسط Tyemurray به منظوراستفاده توسط کودکان وبزرگسالان دارای کم شنوایی توسعه یافته است. آیتم های صداوجمله ومکالمات حالت روزمره درمجموعه بسته ارائه می شوند. 

ارتباط دستی

بیش تر بزرگسالان کم شنوا می توانند ازباقیمانده شنوایی ویاشنوایی تقویت شده برای برقراری ارتباط 

شفاهی استفاده کنند. میزان افراد بزرگسال امریکا که نمی توانند گفتار رابه میزان کافی بشنوند، خیلی 

اندک است. به این علت که به طورمعمول کم شنوایی دربزرگسالان اکتسابی است، درنتیجه احتمال 

تداوم وابستگی به ارتباط گفتاری دربزرگسالان بیشتراست. اگرچه معرفی روش مرسوم ارتباط دستی 

برای اکثربزرگسالان باآسیب شنوایی غیرضروری است، اما استفاده ازنشانه های بینایی یعنی اشارات 

وحرکات بدنی درموقع سخن گفتن (gestures)، برقراری ارتباط راتسهیل می کند. این حرکات 

واشارات، طبیعی وفراگیرهستند. این حرکات واشارات می توانند برای تسهیل درک وتولید زبان، 

انتقال احساسات یاتنظیم رفتاربه کار روند. اکثربررسی ها متکی به ارزیابی های رفتاری برای تعیین 

اثراشارات وحرکات روی پردازش گفتارهستند. اخیرا، Kelly وهمکارانش قابلیت های وابسته به 

موقعیت رابرای ارزیابی اینکه چطوراین حرکات واشارات برپردازش گفتار تاثیرمی گذارند، 

راموردبررسی قرار دادند. یافته های این محققین ملاک های آبجکتیومهمی مبنی براین که این 

اشارات نقش مهمی در روندرمزگذاری گفتار ایفامی کند، رافراهم کرد. بزرگسالان دارای کم شنوایی 

به راحتی این حرکات واشارات بدنی که تحت عنوان "emblems" (علامت) توصیف می شوند 

راتشخیص می دهند. علائم اشاره ای، حرکاتی هستند که بدون سخن گفتن فهمیده می شوند (مثلا 

انگشت اشاره به لب ها نشان دهنده سکوت می باشد). سایراشارات قابل تشخیص ممکن است نمادین 

باشد یعنی نشان می دهد که چه چیزی گفته شده است. برخی اشارات باچیزی که گفته شده تطابق 

دارند وبه درک پیام کمک می کنند. حرکات مستقیمانشان دهنده یاحرکات اشاره ای، اطلاعات مکانی 

وتوجه مستقیم رافراهم می کنند. کودکان باشنوایی آسیب دیده اغلب اشارات وعلائم خانگی رابرای 

برقراری ارتباط به کارمی برند. به طورمشابه بزرگسالان باشنوایی آسیب دیده ممکن است

منبع: https://tehransafir.com/%d8%b3%d9%85%d8%b9%da%a9-%d8%a7%d8%aa%db%8c%da%a9%d9%86/
تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

 زنگ زدن گوش

بسیاری از افراد کم¬ شنوا دارای مشکل زنگ زدن گوش می¬باشند. وبسایت تقویت صداهای خارجی می¬تواند اغلب اثرات مختلفی بر این پدیده داشته باشد. صداهای تقویت شده می¬توانند موانع کامل یا جزئی را برای زنگ زدن گوش ایجاد سازند، اما نمی¬توان ضرورت رخداد آنها را تعیین نمود. زنگ زدن گوش احتمال پذیرش سمعک را از سوی شخص افزایش خواهد داد و بنابراین می¬تواند فاکتور مثبتی در ارزیابی رضایت فرد در استفاده از سمعک به شمار آید. استفاده از سمعک¬ها مانع درمان زنگ زدن گوش نمی¬باشد.

ترکیب فاکتورها

همان¬طور که مشاهده نمودید، یک نگاره شنوایی مشکل¬دار (مانند کم¬شنوایی) الزاماً استفاده از سمعک را نشان نمی¬دهد. مهارت در استفاده از سمعک تنها در مکان¬های شلوغ برای شنیدن صداهای ضعیف فاکتور مهمی به شمار می¬رود. هر چند بیماری که تنها با یکی از مشکلات مربوط به سمعک روبروست پذیرش مزایای سمعک بیشتر از فردی است که با مشکلات متنوع¬تری مواجه است. در حقیقت وظیفه یک متخصص بالینی، شناخت بیماری و بررسی موانع موجود در عدم دستیابی به موفقیت و غلبه بر آنها با استفاده از راهکارهای فنی و یا کمک به تغییر عقاید بیمار در استفاده از سمعک در مقابل معایب آن می-باشد. وظیفه آنها همچنین ارائه اطلاعات مورد نیاز به بیمار به منظور انجام یک تصمیم¬گیری خوب در خصوص پروسه درمان است. یک متخصص بالینی چه خاطره¬ای را می¬بایست برای بیماری که از مزایای سمعک نامطمئن است نقل نماید؟ چنانچه اطلاعات نامشخص و منفی در خصوص کاربرد سمعک به بیمار داده شود، اطمینان و پشتکار وی در پذیرش و استفاده از این وسیله کاهش خواهد یافت. از طرفی دیگر، ارائه پیش¬بینی¬های مثبت اغراق¬آمیز انتظارات غیر واقعی را در بیمار ایجاد خواهد نمود که منجر می¬شود ادامه درمان با مشکلات عدیده¬ای روبرو گردد. از نظر اخلاقی، تشویق و دلگرم کردن بیمار و ارائه اطلاعات ساده برای درک استفاده از سمعک، مانعی ندارد. از سویی دیگر، بیمار،  تنها شخصی است که می¬تواند در خصوص مزایا و معایب سمعک و برقرای تعادل در زمان استفاده از آن برای خودش تصمیم¬گیری نماید.

منبع:

https://tehransafir.com/%d8%b3%d9%85%d8%b9%da%a9-%d8%a7%db%8c%d9%86%d8%aa%d8%b1%d8%aa%d9%88%d9%86/


تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

مثالی از تجویز سمعک انتقال استخوانی

فرض کنید برای فردی با ادیوگرام نشان داده شده اینجا را کلیک کنید در دو ردیف اول جدول16.4،یک سمعک انتقال استخوانی،تجویز شده است.با استفاده از فرایندNAL-RPبرای بهره (بخش9.2.2را ببینید) و فرآیند NAL-SSPL برایOSPL90(بخش9.6 را ببینید)،توجه کنید که اگر این جدول به کار رود تا یک برگه چرکنویس یا ورق عریض(Spreadsheet) را بسازد،شکل های اصلاحیه در ردیف5و8 در همه ی بیماران مشابه خواهد بود.سطح حساسیت آتیکی-مکانیکی در ردیف6نشان داده شده،معادل ردیف4بعلاوه ردیف5 منهای ردیف3 است.بطور مشابه،OFL90معادل ردیف7 بعلاوه ردیف8 منهای ردیف3 است.

جدول16.3  

 ارزش هایMAF(بر اساسISO226)،MAP(به عنوان MAFبعلاوهREUGاز جدول4.6محاسبه می شود)،RETFL-MAF، RETFL-MAP،و RETFL-RETSPL. مشابه این محاسبات،با بکارگیری مقایسه استانداردهای ANSI،می تواند ساخته شود.

         فرکانس

250500100020004000

MAF(dB SPL)11650-4

MAP(dB SPL)12881210

RETFL-MAF(dB)5652373039

RETFL-MAP(dB)5550351925

RETFL-RETSPL(dB)5352422830

  محاسبه تجویز سمعک انتقال استخوانی فردی که آستانه های انتقال هوایی وانتقالی استخوانی اش،در دو ردیف اول نشان داده شده است.بهره القایی و تجویزهای OSPL90زمانی که سمعک انتقال هوایی به کار می رود،در ردیف های4و  7 نشان داده شده است.یک سمعک خطی برای این مثال فرض می شود.شکل های تصحیح شده در ردیف های 5 و 8 برای تبدیل تجویزها به مشخصات انتقال استخوانی در تطابق با معادلات16.2و16.4،استفاده می شود.

منبع: https://tehransafir.com/%d8%b3%d9%85%d8%b9%da%a9-%d8%a7%d8%aa%db%8c%da%a9%d9%86/
تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

پاسخ های مکانیکی OHC ها باعث تقویت سیگنال های سطح پایین که اطلاعات بیشتر قدرت کافی برای تحریک مستقیم IHCها را ندارند، می شود؛ یعنی اینکه واکنش های فعال و غیرخطی شان می تواند بعنوان یک آمپلی فایر حلزونی در نظر گرفته شود.(Davis, 1983; Kemp, 1978)

همانطور که در فصل 13 به تفصیل بیان شد، فعالیت OHCها منجر به تولید اعوجاج می شود که می تواند در مجرای گوش بعنوان انتقالات اوتوآتیک (Otoacoustic) یا صوتی–شنوایی (OAE) ثبت گردد.

یادآوری این موضوع ها حائز اهمیت است که OAEها در تمام بازه های دینامیک (پویا) ی شنوایی حضور دارند،اما در سطوح محرک بزرگتر از SPL dB 50، جابجایی مکانیکی غشای پایه پاسخ OAE را در خود فرو می برد (از بین می برد).

بنابراین در نظر گرفتن OAE ها بعنوان نماد عملکردی تنها برای سیگنال های  با سطح نسبتاً پایین یعنی کمتر از 30 تا SPL dB50 جالب توجه می باشد.

ارتعاشات تقویت شده توسط IHC ها بطور منفعل (غیرفعال) تشخیص داده می شوند و تخلیه آنها باعث رهاسازی نوروترنسیمتر گلوتامیک در فضای سیناسپی برای تخلیه عصب شنوایی می گردد.کاهش موقتی یا دائمی شنوایی ممکن است بعلت یک شکست در ظرفیت عملکردی هرکدام از این سیستم ها و یا ترکیبی از بعضی از آنها و یا همه آنها باشد.یک توضیح کامل از فرآیندهای آسیب شناختی فیزیولوژیکی که کاهش شنوایی موقتی یا دائمی را شرح می دهد بطور فعال در بسیاری از آزمایشگاه ها بررسی شده است. بنابراین دانشمندان بعضی از این موارد را می شناسند. ترومای صوتی Acoustic Trauma)) هنگامیکه صدای ورودی دارای قدرت کافی جهت بیرون راندن اندام کورتی از غشای قاعده ای باشد، اتفاق می افتد. مکانیزم این عمل، مکانیکی بوده و آسیب وارده دائمی و تغییرناپذیر می باشد. مایعات با هم مخلوط شده و OHCها و IHCها و همچنین سلول های پشتیبان از بین رفته و توسط بافت پیوندی جای زخم جایگزین می شوند

منبع:

https://tehransafir.com/


تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

تبلیغات

آخرین ارسال ها

آخرین جستجو ها

جامع ترین سایت صدا ها ادویه جات جلالی در امیدیه پرگار دنیایی پراز رمز وراز واژه گستر محصولات سرمایشی گرمایشی پورتال و سایت تفریحی خبری ایرانیان